新生兒氣胸73例臨床分析

陳 玲，毛利平 （長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院兒科，湖北 荊州434000）

新生兒氣胸是新生兒急癥，氣漏的一種，其病情危重，常表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，面色發(fā)紺，如不能及時(shí)做出診斷與治療，將會(huì)危及生命。近年來隨著加壓呼吸的廣泛應(yīng)用，發(fā)病率明顯提高至5%～20%［1］。氣胸不僅增加了死亡的危險(xiǎn)性，而且國外有報(bào)道提示氣胸也是腦癱的高危因素之一［2］?，F(xiàn)將我院2009年5月至2010年5月收治的新生兒氣胸患兒73例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 一般資料

所有患兒均系我院新生兒科收住的病人，符合新生兒氣胸診斷標(biāo)準(zhǔn)者共73例。自發(fā)性氣胸10例，均無產(chǎn)時(shí)窒息史，無復(fù)蘇搶救史，無肺部原發(fā)疾患；醫(yī)源性氣胸30例；病理性氣胸33例。其中男52例，女21例，胎齡31＋3周～43＋2周，平均（38．09±2．27）周；出生體重1750～4200g，平均（2945．92±518．21）g；早產(chǎn)兒22例，足月兒51例。其中自然分娩14例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)2例，剖宮產(chǎn)57例；產(chǎn)時(shí)有窒息史18例，無窒息史55例，其中重度窒息者5例。

1．2 發(fā)病時(shí)間

生后15min～9d，平均1．69d。

1．3 基礎(chǔ)疾病

新生兒肺炎16例，羊水吸入綜合征共19例，占47．95%；新生兒呼吸窘迫綜合征18例，占24．66%；羊水Ⅲ°糞染20例，占27．40%；羊水過少10例，占13．70%；胎盤前置5例，1例胎盤早剝，1例胎盤鈣化，共占9．59%；臍帶繞頸共20例，占27．40%。

1．4 分度及臨床表現(xiàn)

根據(jù)X線結(jié)果提示肺壓縮程度分為三度：輕度 （肺壓縮＜30%）35例，占47．95%，表現(xiàn)發(fā)紺19例，氣促26例，呻吟17例，聽診患側(cè)呼吸音低11例；中度 （肺壓縮30%～70%）27例，占36．99%，表現(xiàn)發(fā)紺22例，氣促25例，呻吟19例，聽診患側(cè)呼吸音低17例；重度 （肺壓縮＞70%）11例，占15．07%，均表現(xiàn)為發(fā)紺、氣促、呻吟及患側(cè)呼吸音低。

1．5 氣胸類型和部位

本組病例均經(jīng)X線證實(shí)。單純氣胸37例，氣胸伴縱隔氣腫16例，氣胸伴縱隔疝8例，氣胸伴雙側(cè)胸腔積液12例。

1．6 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

培養(yǎng)陽性34例 （46．58%），痰培養(yǎng)陽性者8例，導(dǎo)管末端培養(yǎng) （上呼吸機(jī)輔助通氣）陽性20例，血培養(yǎng)陽性6例。鮑氏不動(dòng)桿菌16例，肺炎克雷伯氏菌10例，銅綠假單胞菌4例，熱帶假絲酵母菌4例。

1．7 治療方法

采用抗感染等保守治療者共38例，行胸腔穿刺＋胸腔閉式引流者共12例，使用高頻機(jī)械通氣者共23例。

1．8 預(yù)后

轉(zhuǎn)院治療者1例，因合并其他疾病放棄治療者11例，其余均治愈。

1．9 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13．0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，檢驗(yàn)三組之間有無差異。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，連續(xù)性變量采用方差分析，觀察結(jié)果以±s表示。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

見表1、表2。

表1 三種氣胸之間各種因素的比較

表2 醫(yī)源性氣胸機(jī)械通氣情況前后對(duì)比

3 討 論

氣胸是肺氣漏的一種，任何原因引起肺泡過度充氣，肺內(nèi)壓增高，均可導(dǎo)致肺泡破裂而發(fā)生氣胸。新生兒氣胸可為自發(fā)性或繼發(fā)于肺部疾病，亦可為心肺復(fù)蘇或機(jī)械通氣后并發(fā)癥。結(jié)合本組病例發(fā)生氣胸的原因，將本文中36例氣胸患兒歸為三類：自發(fā)性氣胸、醫(yī)源性氣胸、病理性氣胸。

本組病例顯示：自發(fā)性氣胸 （n＝10）多見于足月剖宮產(chǎn)兒，發(fā)生自發(fā)性氣胸的患兒，其胎齡和出生體重均較發(fā)生病理性和醫(yī)源性氣胸的患兒大?？赡茉?yàn)椋孩僮阍聝禾g和出生體重較大，發(fā)育較成熟，最初呼吸時(shí)吸氣肌活動(dòng)過強(qiáng)，肺泡內(nèi)壓驟增，一過性可達(dá)100cmH2O，導(dǎo)致肺泡過度膨脹、破裂而發(fā)生氣胸［3］。②周齊等［4］認(rèn)為，自發(fā)性氣胸的發(fā)生與分娩方式有關(guān)，剖宮產(chǎn)兒自發(fā)性氣胸的發(fā)生率是自然分娩兒的217倍。

隨著產(chǎn)房窒息復(fù)蘇技術(shù)的規(guī)范與普及，這類氣胸的發(fā)生率呈逐年下降趨勢(shì)。但由于近年來呼吸機(jī)在NICU的普遍應(yīng)用，機(jī)械通氣過程中發(fā)生的氣胸也越來越常見［5］。這種患兒由于胎齡和出生體重較小，容易合并新生兒呼吸窘迫綜合癥，所以常常需要心肺復(fù)蘇、氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣及頻繁吸痰等搶救措施。在窒息復(fù)蘇過程中，由于使用呼吸囊不當(dāng)，加壓過高過猛或按壓過程中壓力過大、次數(shù)過于頻繁從而造成肺泡破裂導(dǎo)致氣胸。頻繁吸痰或吸痰時(shí)壓力過大以及插管長(zhǎng)度過深損傷氣管也可導(dǎo)致氣胸。同樣鼻塞持續(xù)正壓通氣及常頻輔助機(jī)械通氣提供的高壓力使肺泡處于持續(xù)高牽引狀態(tài)，呼吸機(jī)壓力過大，自主呼吸對(duì)抗，加之病變的肺泡充氣不均勻，會(huì)導(dǎo)致某些肺泡過度充氣致肺泡破裂發(fā)生氣胸。周偉等［6］報(bào)道，PIP＞25cmH2O者，氣胸的發(fā)生率顯著高于PIP＞20cmH2O者。高壓力會(huì)引起毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮的損傷，導(dǎo)致氣體、液體和蛋白質(zhì)滲出，肺泡表面活性物質(zhì)不足、失活，最終發(fā)生氣漏。

本組中患兒多在生后d1～3，予以輔助機(jī)械通氣后14～65h，發(fā)生醫(yī)源性氣胸。其肺壓縮程度較重（38．55±23．23），常伴有循環(huán)系統(tǒng)改變 （主要表現(xiàn)為休克），保守治療往往不能使病情恢復(fù)，常需要行胸腔穿刺＋閉式引流或高頻機(jī)械通氣才能好轉(zhuǎn)。

病理性氣胸是指在有肺部原發(fā)疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的氣胸，發(fā)生原因考慮為：①早產(chǎn)兒肺泡發(fā)育不成熟，肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)疏松；②羊水或胎糞吸入綜合癥時(shí)，羊水或胎糞吸入形成活瓣樣栓塞，氣體不能呼出導(dǎo)致局限性肺氣腫，部分肺泡過度擴(kuò)張而破裂，患兒常常因預(yù)后不好而放棄治療。③呼吸窘迫綜合征時(shí)，由于肺不張，肺泡表面面積減少，使肺順應(yīng)性降低，肺泡通氣分布不均，充氣的肺泡過度擴(kuò)張而破裂。本組患兒肺壓縮面積相對(duì)較大，壓縮約30%～70%，根據(jù)輕重程度、原發(fā)疾病的不同而選擇不同的治療方法，輕度病例以保守治療為主。中重度病例予胸腔穿刺＋閉式引流1～5d的同時(shí)，根據(jù)原發(fā)疾病加用呼吸機(jī)高頻振蕩通氣或常頻輔助機(jī)械通氣治療，大部分病例的氣胸均能在1周內(nèi)吸收。

綜上所述，新生兒氣胸是常見的臨床急癥，常加重患兒病情，死亡率高，故應(yīng)以預(yù)防為主。做好圍產(chǎn)期保健工作，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，盡量減少選擇性剖宮產(chǎn)；防止宮內(nèi)及分娩時(shí)窒息，生后及時(shí)清除吸入的胎糞；應(yīng)用表面活性物質(zhì)治療RDS，從而降低氣漏的發(fā)生；氣囊加壓給氧時(shí)，最好接壓力計(jì)，不可用力過大；胸外按摩不要過頻或過度用力；避免氣管插管過深或反復(fù)插管損傷；合理應(yīng)用呼吸機(jī)，新生兒宜采用較高的頻率、較低的PIP（PIP＜25cmH2O）和PEEP（PEEP＜8cmH2O）；減少人機(jī)對(duì)抗，必要時(shí)用藥物抑制患兒自主呼吸以減少氣胸的發(fā)生。

［1］楊錫強(qiáng)，易著文 ．兒科學(xué) ［M］．6版 ．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：134．

［2］曹云濤，樊紹曾 ．膽紅素的抗自由基作用 ［J］．國外醫(yī)學(xué)：兒科學(xué)分冊(cè)，1993，20（2）：73．

［3］金漢珍，黃德珉，官希吉 ．實(shí)用新生兒學(xué) ［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：451-455．

［4］周齊，劉維靖，王鳳英，等 ．新生兒自發(fā)性氣胸產(chǎn)科因素分析 ［J］．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23（3）：216-217．

［5］陳宇輝，康文清，熊虹 ．新生兒氣胸發(fā)生原因及臨床特點(diǎn)探討 ［J］．醫(yī)藥論壇雜志，2008，29（22）：57-58．

［6］周偉，張秀芳，梁洪，等 ．新生兒機(jī)械通氣并發(fā)氣胸的特點(diǎn)及防治 ［J］．中國當(dāng)代兒科雜志，2001，3（3）：285-290．