急性主動脈夾層患者血清D-二聚體水平測定及意義

張 鑫，于家軍，孫 慧

(濱州市人民醫(yī)院，山東濱州255610)

急性主動脈夾層(AAD)發(fā)病急，病死率高，有報道其發(fā)病早期病死亡率高達每小時1% ～2%［1］。因此早期確診極其重要。目前，其診斷主要依靠影像學檢查，尚缺乏血液檢查指標。2005年1月～2010年12月，我們檢測了AAD患者血清中D-二聚體水平，探討其對ADD的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 16例AAD患者，男9例，女7例;年齡35～78(58±17)歲。AAD的確診根據(jù)Erbel等［2］的診斷標準。其中高血壓13例，冠心病4例，糖尿病2例，有吸煙史5例。Stanford分型為A型7例，B型9例。夾層累及胸主動脈5例，累及胸、腹主動脈4例，累及胸、腹及髂主動脈7例。27例非AAD患者(對照組)男17例，女10例;年齡37～75(57±16)歲。其中非ST段抬高型急性心肌梗死8例，ST段抬高型急性心肌梗死6例，心包炎4例，食管、胃疾病4例，肺動脈栓塞2例，神經(jīng)根痛2例，肌肉骨骼疾病1例。兩組胸痛癥狀均發(fā)生于48 h之內(nèi)

1.2 血清D-二聚體檢測 應用定量免疫比濁法，操作按說明書進行。正常值范圍為0.22～20 μg/ml。正常值為 0.4 μg/ml，高于此值為陽性。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件。計量數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較應用t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組血清 D-二聚體水平為(7.91 ±5.52)μg/ml，對照組為(1.57 ± 1.24)μg/ml，P ＜0.01;觀察組血清 D-二聚體均為陽性，對照組陽性 10例(37%)。觀察組A型及B型分別為(8.67±4.31)、(3.24 ±1.27)μg/ml，P ＜0.01;累及胸主動脈者為(3.84 ±1.65)μg/ml，累及胸、腹主動脈者為(8.57±3.58)μg/ml，累及胸、腹、髂主動脈者為(11.87 ±5.69)μg/ml，兩兩比較 P 均 ＜0.05。D-二聚體診斷AAD的敏感性為100%，特異性為66%，陰性預測價值為100%，陽性預測價值為64%。

3 討論

AAD是指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進入主動脈壁囊樣變性的中層而形成夾層血腫，隨血流壓力的驅(qū)動，逐漸在主動脈中層內(nèi)擴展。其為主動脈中層的解離過程，并非主動脈壁擴張，有別于主動脈瘤，其特點為發(fā)病急、病情重、病死率高。根據(jù)內(nèi)膜撕裂部位和主動脈夾層動脈瘤擴展的范圍，ADD可分為A型及B型:A型為內(nèi)膜撕裂可位于升主動脈、主動脈弓或近段降主動脈，擴展可累及升主動脈、弓部，也可延及降主動脈甚至腹主動脈。B型為內(nèi)膜撕裂口常位于主動脈峽部，擴展僅累及降主動脈或延伸至腹主動脈，但不累及升主動脈。AAD的診斷主要依賴于影像學技術(shù)，超聲心動圖、CT掃描、磁共振均可用以診斷，目前尚缺乏實驗室確診指標。平滑肌肌球蛋白重鏈和可溶性彈性蛋白片段檢測對診斷 AAD 具有較高的敏感性和特異性［3，4］，但檢測步驟繁瑣、費用昂貴，至今沒有在臨床廣泛應用。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，是特異性的纖溶標志物，可反映凝血功能和纖溶活性［5］。在受損傷的主動脈壁，被組織因子激活的外源性凝血通路的活動，導致D-二聚體水平升高。D-二聚體升高提示廣泛的纖溶系統(tǒng)的活動。Weber等報道24例AAD患者血清D-二聚體水平均明顯升高，而對照組(胸痛起源于其他疾病)只有31%的患者升高，認為D-二聚體可作為診斷AAD的依據(jù)之一。Ohlmann等觀察了94例確診的AAD患者和94例疑診AAD者，發(fā)現(xiàn)前者D-二聚體水平明顯高于后者，故認為D-二聚體有診斷價值。本研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體檢測對診斷AAD具有極高的敏感性，但特異性較低。AAD類型和累及部位對D-二聚體濃度有影響。AAD累及部位越多，D-二聚體水平越高;A型高于B型，原因可能為A型患者累計范圍廣所致。本研究D-二聚體診斷AAD的敏感性及陰性預測價值均為100%，對AAD陰性者有助于排除診斷。臨床對急性胸痛、D-二聚體升高患者，應行進一步其他影像學檢查。

綜上所述，AAD患者血清D-二聚體水平升高;D-二聚體陰性有助于排除AAD。為進一步闡明D-二聚體診斷AAD的價值，有待于進行多中心、大規(guī)模的前瞻性臨床研究。

［1］Hagan PG，Nienaber CA，Isselbacher EM，et al.The International Registry of Acute Aortic Dissection(IRAD):New insights into an old disease［J］.JAMA，2000，283(7):897-903.

［2］Erbel R，Alfonso F，Boileau C，et al.Diagnosis and management of aortic dissection［J］.Eur Heart J，2001，22(18):1642-1681.

［3］Suzuki T，Katoh H，Tsuchio Y，et al.Diagnostic implications of elevated levels of smooth-muscle myosin heavy-chain protein in acute aortic dissection:the smooth muscle myosin heavy chain study［J］.Ann Intern Med，2000，133(7):537-541.

［4］Shinohara T，Suzuki K，Okada M，et al.Soluble elastin fragments in serum are elevated in acute aortic dissection［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2003，23(10):1839-1844.

［5］Brown MD，Rowe BH，Reeves MJ，et al.The accuracy of the enzyme-linked immunosorbent assay D-dimer test in the diagnosis of pulmonary embolism:A meta-analysis［J］.Ann Emerg Med，2002，40(5):133-144.