痛風(fēng)證治驗(yàn)案 6則

周寶寬 沈陽市皇姑協(xié)和中醫(yī)門診部(沈陽 110036)

痛風(fēng)是由多種原因引起的嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄障礙所導(dǎo)致的一組異質(zhì)性疾病。臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥、特征性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石、間質(zhì)性腎炎、尿酸性尿路結(jié)石等。國外報道,高尿酸血癥的患病率為 2.0%～13.2%,痛風(fēng)的患病率為 1.3%～3.7%,近年來隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展及生活方式改變,其患病率呈上升趨勢。本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痛風(fēng)”、“痹病”、“肢體痹”等范疇?！端貑?痹論》:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹,其風(fēng)氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也?！薄锻馀_秘要》:“白虎病者,大都是風(fēng)寒暑濕之毒,因虛所致,將攝失理,受此風(fēng)邪,經(jīng)脈結(jié)滯,血?dú)獠恍?蓄于骨節(jié)之間,或在四肢,肉色不變,其疾晝輕而夜發(fā),發(fā)則徹髓,病如虎之嚙 ,故名白虎之病也?！薄陡裰掠嗾摗分辛砹ⅰ巴达L(fēng)”一名,“又有痛風(fēng)而痛有定外,其痛外赤腫灼熱,或渾身壯熱”,“彼痛風(fēng)也者,大率因血受熱,已自沸騰,其后或涉冷水,或立濕地,或扇取涼,或臥當(dāng)風(fēng),寒涼外摶,熱血得寒,汗?jié)崮凉?,所以作痛。夜則痛甚,行于陰也?！蓖达L(fēng)的基本病機(jī)為:正氣不足,臟腑虛損,外邪侵襲,濁毒瘀滯,經(jīng)脈痹阻,不通則痛。常見證型為濁毒內(nèi)蘊(yùn)、風(fēng)寒濕阻、風(fēng)濕熱阻、痰瘀痹阻、脾胃虛弱、肝腎虧虛。治療基本原則為化濁解毒 ,祛風(fēng)散寒,清熱除濕 ,化痰消瘀 ,健脾益氣,補(bǔ)益肝腎,通絡(luò)止痛[1-3]。

1 濁毒內(nèi)蘊(yùn) 素體正氣不足,或嗜食肥甘厚味,損傷臟腑,產(chǎn)生濁毒,濁毒過多,或排泄障礙,蓄積體內(nèi)。此證多見于雖有高尿酸血癥但尚未出現(xiàn)臨床癥狀階段。男性＞420 μmol/L(7.0mg/dl),女性＞ 350μmol/L(6.0mg/dl),為血尿酸超標(biāo)。 治法:化濁解毒排酸。

案 1 辛某,男,50歲。 2010年 5月 11日初診。血尿酸增高 2年。初診:2年前體檢查出血尿酸 460μmol/L,雖無癥狀,但血尿酸持續(xù)升高,近期檢查血尿酸 516 μmol/L,面色灰暗;舌質(zhì)淡,苔膩,脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷:高尿酸血癥。辨證:濁毒內(nèi)蘊(yùn)。治法:化濁解毒排酸。方藥:排酸湯。藥用:秦皮、山慈菇、萆、牛膝、白術(shù)、雞血藤、狗脊各 10g,土茯苓、金錢草各 20g,車前子30g(包煎),大黃、炙甘草各 5g,水煎服。 復(fù)診:上方用 21劑,面色潤澤,大小便通暢,血尿酸 398 μmol/L。上方又服 28劑,血尿酸 366μmol/L。

按:高尿酸血癥在健康體檢中或臨床上經(jīng)常見到,發(fā)生率相當(dāng)高,如在此階段積極治療,將會減少痛風(fēng)的發(fā)生。血尿酸可謂濁毒,產(chǎn)生過多或排泄減少,使?jié)岫驹隗w內(nèi)蘊(yùn)積,久之,損害臟腑器官,須化濁解毒排酸。車前子利尿通淋,滲濕止瀉;土茯苓解毒除濕,通利關(guān)節(jié);秦皮清熱燥濕,明目;萆利濕祛濁,祛風(fēng)除痹;山慈菇清熱解毒,消癰散結(jié);大黃清熱瀉火,涼血解毒,逐瘀通便;金錢草利濕解毒,利尿通淋;白術(shù)健脾補(bǔ)中;雞血藤行血補(bǔ)血,舒筋活絡(luò);牛膝活血,補(bǔ)肝腎,利水通淋,引藥下行;狗脊祛風(fēng)濕,補(bǔ)肝腎,強(qiáng)腰膝;炙甘草解毒和中 ,調(diào)和諸藥。排酸湯中,大部分藥物均有排泄血尿酸的作用,尤其秦皮、車前子、土茯苓、山慈菇、萆等已被現(xiàn)代藥理研究所證明。

2 風(fēng)寒濕阻 正氣不足,感受風(fēng)寒濕邪,臟腑功能失調(diào),產(chǎn)生濁毒,或濁毒與風(fēng)寒濕邪留注肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò),氣血運(yùn)行不暢,不通則痛。證候:肢體關(guān)節(jié)腫脹疼痛,屈伸不利;舌質(zhì)淡,苔薄白,脈弦緊。治法:化濁解毒,散寒除濕。

案 2 孫某,男,46歲。 2010年 1月 21日初診。右腳趾疼痛半年。初診:高血尿酸癥 5年,偶有腳趾輕微疼痛,持續(xù)時間很短,并未引起注意,近半年由于嗜酒及食用海鮮、動物內(nèi)臟,加之外感風(fēng)寒,腳趾疼痛劇烈,大腳趾腫脹明顯,屈伸不利,血尿酸 530 μmol/L,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈弦緊。中醫(yī)診斷:痛風(fēng)。西醫(yī)診斷:痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。辨證:風(fēng)寒濕阻。治法:化濁解毒,散寒除濕。方藥:蠲痹湯合排酸湯加減。藥用:當(dāng)歸、羌活、姜黃、黃芪、白芍、防風(fēng)、土茯苓、秦皮、山慈菇、萆、牛膝各 10g,車前子30g(包煎),炙甘草 5g,水煎服及足浴。復(fù)診:上方用 7劑 ,疼痛明顯減輕,效不更方。三診:上方又用 7劑,疼痛消失,腳趾活動自如,大小便通暢。上方又用 14劑,血尿酸 358μmol/L,隨訪 1年,未見復(fù)發(fā)。

按:正氣不足,臟腑功能失調(diào),產(chǎn)生濁毒,又外感風(fēng)寒濕邪,濁毒與風(fēng)寒濕邪留注肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò),氣血運(yùn)行不暢 ,不通則痛。本例 5年前,血尿酸超標(biāo),但無明顯癥狀,后因過食酒醇及海鮮,加之感受風(fēng)寒,產(chǎn)生癥狀。一般從高尿酸血癥到痛風(fēng)發(fā)生要有一個過程,幾年或十幾年,有的終生高尿酸血癥而不發(fā)生痛風(fēng),有的痛風(fēng)血尿酸不一定明顯升高。風(fēng)寒濕阻,治宜疏風(fēng)散寒,除濕化濁。方中羌活辛溫發(fā)散,氣味雄烈,有較強(qiáng)的解表散寒,祛風(fēng)勝濕,止痛之功;防風(fēng)以辛散祛風(fēng)解表為主,又能勝濕止痛;姜黃辛散溫通苦泄 ,能活血行氣止痛,又能外散風(fēng)寒濕邪;當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤,長于補(bǔ)血,又因辛行溫通,為活血行氣之要藥,補(bǔ)血活血,散寒止痛;黃芪健脾補(bǔ)中,升陽舉陷,益衛(wèi)固表;白芍養(yǎng)血斂陰,柔肝止痛;車前子利尿通淋;土茯苓解毒除濕,通利關(guān)節(jié);秦皮燥濕;山慈菇解毒散結(jié);萆利濕去濁,祛風(fēng)除痹;牛膝活血通絡(luò),補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨,引藥下行,直達(dá)病所;炙甘草解毒和中,調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究:車前子、土茯苓、秦皮、山慈菇、萆均有較好的排泄血尿酸作用。

3 風(fēng)濕熱阻 稟賦不足,正氣虧虛,感受風(fēng)濕熱邪,或感受風(fēng)寒濕邪,日久化熱,臟腑受損,產(chǎn)生濁毒,濁毒與風(fēng)濕邪痹阻肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)而發(fā)病。證候:紅腫熱痛,痛不可觸,遇熱加重,得冷減輕或夜重晝輕,病勢急,伴發(fā)熱口渴,大便不爽,小便黃;舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。治法:清熱除濕,化濁通絡(luò)。

案 3 華某,男,57歲。 2010年 3月 10日初診。腳踝紅腫熱痛 1個月。初診:高尿酸血癥 2年,但未出現(xiàn)過任何癥狀,1個月前外感風(fēng)濕熱邪,雙腳踝出現(xiàn)紅腫熱痛,遇熱加重,得冷減輕,夜重晝輕,口渴心煩 ,血尿酸 588 μmol/L;舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷:痛風(fēng)。西醫(yī)診斷:痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。辨證:風(fēng)濕熱阻。治法:清熱除濕,化濁通絡(luò)。方藥:白虎加桂枝湯合排酸湯加減。藥用:知母、土茯苓、秦皮、萆、山慈菇、黃柏、蒼術(shù)、牛膝各 10g,石膏(先煎)、車前子(包煎)各 20g,粳米、桂枝、炙甘草各5g,水煎服及局部冷敷。復(fù)診:上方用 3劑,疼痛減輕,紅腫漸消,可走動,口渴心煩緩解,上方繼續(xù)口服及冷敷。三診:上方又用 7劑,疼痛紅腫皆無。又用 14劑 ,血尿酸降至 312μmol/L。隨訪 1年,未見復(fù)發(fā)。

按:風(fēng)濕熱阻型痛風(fēng)其因是正氣不足,臟腑虛損,產(chǎn)生痛風(fēng)濁毒,濁毒與外感風(fēng)濕熱邪,痹阻肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)而發(fā)病。單純風(fēng)濕熱邪痹阻的痹證無痛風(fēng)濁毒參與。白虎加桂枝湯功用為清熱、通絡(luò)和營衛(wèi) ,可治療風(fēng)濕熱痹伴發(fā)熱,口渴,關(guān)節(jié)腫痛;三妙丸清熱燥濕,治療濕熱下注之痿痹;排酸湯化濁祛濕解毒,排酸止痛;全方共奏清熱除濕,化濁通絡(luò),消腫止痛之功,不但排出增高的血尿酸又消除了紅腫熱痛。

4 痰瘀痹阻 病程日久,或失治誤治 ,耗傷氣血,損傷陰液,氣虛血瘀,津聚痰凝,痰瘀互結(jié),經(jīng)絡(luò)痹阻。證候:反復(fù)發(fā)作,時輕時重 ,甚至關(guān)節(jié)腫大,僵直畸形,或皮下結(jié)節(jié),破潰流濁;舌質(zhì)紫暗或瘀點(diǎn)、瘀斑,苔膩,脈細(xì)澀。治法:化痰祛瘀,通絡(luò)止痛,化濁。

案 4 張某,男,62歲。 2010年 2月 11日初診。血尿酸增高,左足趾腫大疼痛 10年,加重 2個月。初診:10年前左足趾疼痛,檢查血尿酸增高;服用秋水仙堿很快緩解,后因不耐秋水仙堿的不良反應(yīng)而停服,10年來 ,反復(fù)發(fā)作,逐漸加重,左足趾已畸形并有皮下結(jié)節(jié),行走不便,血尿酸 618μmol/L;舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn),苔白膩,脈細(xì)澀。中醫(yī)診斷:痛風(fēng)。西醫(yī)診斷:痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。辨證:痰瘀痹阻。治法:化痰祛瘀,通絡(luò)止痛。方藥:桃紅飲合排酸湯加減。藥用:桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、陳皮、半夏、羌活、牛膝、黃柏、薏苡仁、土茯苓、秦皮、山慈菇、萆各10g,威靈仙15g,車前子 20g(包煎),炙甘草 5g,水煎服及足浴。復(fù)診:上方用7劑,疼痛明顯減輕,效不更方。三診:上方又用 14劑,疼痛消失,皮下結(jié)節(jié)變小。上方又用 14劑,血尿酸降至 380μmol/L。

按:病程日久,血行瘀滯 ,陰液耗傷 ,津聚痰凝,痰瘀互結(jié),經(jīng)絡(luò)痹阻。治宜化痰祛瘀,通絡(luò)止痛。方中桃仁、紅花活血通經(jīng),祛瘀止痛;川芎活血行氣,祛風(fēng)止痛;當(dāng)歸補(bǔ)血活血,散寒止痛;威靈仙辛散溫通,性猛善走,通十二經(jīng),既能祛風(fēng)濕 ,又能通經(jīng)絡(luò)而止痛,為治風(fēng)濕痹痛要藥,凡風(fēng)濕痹痛,肢體麻木,筋脈拘攣,屈伸不利,無論上下皆可應(yīng)用;羌活解表散寒,祛風(fēng)勝濕,止痛;黃柏清熱燥濕;薏苡仁利水消腫,滲濕健脾,除痹;陳皮理氣健脾,燥濕化痰;半夏燥濕化痰,溫化寒痰,尤善治臟腑之濕痰;牛膝活血通絡(luò),補(bǔ)肝腎 ,強(qiáng)筋骨,引藥下行;車前子、土茯苓、秦皮、山慈菇、萆利水、化濁、解毒,為排血尿酸要藥;炙甘草解毒和中,調(diào)和諸藥。

5 脾胃虛弱 飲食勞倦,情志內(nèi)傷,損傷脾胃,運(yùn)化無力,濕濁邪毒內(nèi)聚 ,痹阻絡(luò)道。證候:關(guān)節(jié)腫脹疼痛,屈伸不力,面色萎黃,倦怠乏力,不思飲食,腹脹痞渴 ,舌質(zhì)淡胖,邊有齒痕,苔薄白或白膩 ,脈沉細(xì)。治法:健脾和胃,運(yùn)化濕濁邪毒,通絡(luò)止痛。

案 5 陳某,男,49歲。2010年 4月 3日初診。右足踝疼痛腫脹、腹脹 2年。初診:2年前右足趾疼痛,逐漸發(fā)展至踝部腫脹疼痛 ,足軟無力,面色萎黃,倦怠乏力 ,納呆,腹脹,血尿酸492μmol/L;舌質(zhì)胖有齒痕 ,苔白膩,脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷:痛風(fēng)。西醫(yī)診斷:痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。辨證:脾胃虛弱。治法:健脾和胃,運(yùn)化濕濁,通絡(luò)止痛。方藥:香砂六君子湯合排酸湯加減。藥用:茯苓、白術(shù)、陳皮、黃柏、羌活、秦艽、牛膝、土茯苓、秦皮、車前子、萆各10g,人參、半夏、砂仁、木香、生姜、炙甘草各 5g,口服及足浴。復(fù)診:上方用 7劑 ,疼痛、腫脹減輕,食欲增進(jìn),腹脹消失。上方繼續(xù)口服及足浴。三診:上方又用 7劑,疼痛、腫脹消失,面色潤澤,體力增強(qiáng),大小便通調(diào)。再服 7劑,鞏固療效。

按:脾胃損傷,運(yùn)化失司 ,濕濁毒邪內(nèi)生,痹阻肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)等處而發(fā)痛風(fēng)。治宜健脾和胃,運(yùn)化濕濁,通絡(luò)止痛。香砂六君子湯益氣健脾,行氣化痰,主治脾胃氣虛,痰阻氣滯證;黃柏清熱燥濕;羌活祛風(fēng)勝濕 ,止痛;秦艽祛風(fēng)濕,通絡(luò)止痛;牛膝活血通絡(luò),補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨,引藥下行;土茯苓、車前子、秦皮、萆清熱解毒,利尿化濁。

6 肝腎虧虛 素體陰虛,感受外邪,或久病精血暗耗,經(jīng)筋失養(yǎng),濁毒內(nèi)聚,肝腎虧虛。證候:病程日久,足趾疼痛,關(guān)節(jié)屈伸不利,口干咽燥,五心煩熱,頭昏目眩,腰酸;舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。治法:補(bǔ)益肝腎,化濁通絡(luò)。

案 6 于某,男,67歲。 2010年 10月 9日初診。左膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛,五心煩熱 3年。初診:高尿酸血癥 7年,近 5年,左膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛 ,時輕時重,經(jīng)常應(yīng)用抗炎止痛藥。癥見:左膝關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利,口干咽燥,五心煩熱 ,腰酸,血尿酸 522μmol/L;舌質(zhì)紅,少苔,脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷:痛風(fēng)。西醫(yī)診斷:痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。辨證:肝腎虧虛。治法:補(bǔ)益肝腎,化濁通絡(luò)。方藥:獨(dú)活寄生湯加減。藥用:獨(dú)活 15g,肉桂 3g,桑寄生、杜仲、牛膝、秦艽、茯苓、防風(fēng)、川芎、當(dāng)歸、白芍、熟地黃、秦皮、土茯苓、萆各10g,車前子 20g(包煎),人參、甘草各 5g,水煎口服及局部濕敷。復(fù)診:上方用 7劑,膝關(guān)節(jié)疼痛減輕,屈伸無明顯障礙 ,陰虛諸癥減輕。上方繼續(xù)口服及濕敷。三診:上方又用 14劑,膝關(guān)節(jié)疼痛消失,屈伸自如。上方去肉桂,又服 21劑,諸癥消失,血尿酸310 μmol/L。

按:《素問?痹論》:“痹在于骨則重,在于脈則不仁。”腎主骨,肝主筋,邪客筋骨,日久必致?lián)p傷肝腎 ,耗傷氣血。又腰為腎之府,膝為筋之府,肝腎不足,則見腰膝痿軟。治宜扶正與祛邪兼顧,既應(yīng)祛散風(fēng)寒濕邪,又當(dāng)補(bǔ)益肝腎氣血。獨(dú)活辛苦微溫,善治伏風(fēng),除久痹,且性善下行,以祛下焦與筋骨間的風(fēng)寒濕邪;防風(fēng)、秦艽、肉桂入少陰腎經(jīng),長于搜剔陰經(jīng)之風(fēng)寒濕邪 ,又除經(jīng)絡(luò)留濕;秦艽祛風(fēng)濕,舒筋絡(luò)而利關(guān)節(jié);肉桂溫經(jīng)散寒,通利血脈;防風(fēng)祛一身之風(fēng)而勝濕,本證因痹證日久而見肝腎兩虛,氣血不足,遂佐入桑寄生、杜仲、牛膝以補(bǔ)益肝腎而強(qiáng)壯筋骨,且桑寄生兼可祛風(fēng)濕,牛膝尚能活血以通利肢節(jié)筋脈;當(dāng)歸、川芎、地黃、白芍養(yǎng)血和血;人參、茯苓、甘草健脾益氣,諸藥合用,具有補(bǔ)肝腎、益氣血之功;且白芍與甘草相合,尚能柔肝緩急,以助舒筋;當(dāng)歸、川芎、牛膝、肉桂活血,寓“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”之意;車前子、秦皮、土茯苓、萆解毒利尿化濁,并有排泄血尿酸作用;甘草調(diào)和諸藥。全方祛風(fēng)濕,止痹痛 ,益肝腎,補(bǔ)氣血,化濁毒。

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