療養(yǎng)員信息錄入常見錯(cuò)誤及防范

徐明喜

療養(yǎng)信息的錄入質(zhì)量，直接影響到療案質(zhì)量和各種相關(guān)統(tǒng)計(jì)信息的真實(shí)性和完整性。提高“軍隊(duì)療養(yǎng)院信息管理系統(tǒng)”中療養(yǎng)信息的錄入質(zhì)量，僅僅強(qiáng)調(diào)操作人員的責(zé)任心和醫(yī)療質(zhì)控管理的嚴(yán)厲性是不夠的[1，2]，還應(yīng)盡可能地從技術(shù)層面予以支持，提高軟件的智能程度和分析糾錯(cuò)能力，將一些錯(cuò)誤扼殺于萌芽之中，防患于未然。

1 療養(yǎng)信息錄入中的常見錯(cuò)誤及原因

1．1 “療證種類”錄入錯(cuò)誤 “軍隊(duì)療養(yǎng)院信息管理系統(tǒng)”中，療案首頁(yè)中“療證種類”分大區(qū)級(jí)以上、軍級(jí)、師級(jí)、團(tuán)級(jí)、營(yíng)以下、特勤、地方等，錄入時(shí)通過下拉菜單選擇實(shí)現(xiàn)，但在實(shí)際工作中，經(jīng)常有錄入人員因?yàn)槭韬鲞x錯(cuò)種類或在該錄入框存在焦點(diǎn)的情況下不小心滾動(dòng)鼠標(biāo)滾輪導(dǎo)致正確的錄入內(nèi)容被更改。

1．2 護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間不合理 “軍隊(duì)療養(yǎng)院信息管理系統(tǒng)”中，系統(tǒng)實(shí)時(shí)記錄醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間。如果護(hù)士不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)師新下的醫(yī)囑，并在實(shí)際執(zhí)行后及時(shí)點(diǎn)擊系統(tǒng)中的“執(zhí)行”

按鈕，或雖已發(fā)現(xiàn)新醫(yī)囑，卻在實(shí)際執(zhí)行后忘記點(diǎn)擊系統(tǒng)中的“執(zhí)行”按鈕，可能導(dǎo)致早上8點(diǎn)的臨時(shí)用藥醫(yī)囑，到下午才在電腦上執(zhí)行，即使實(shí)際工作中的執(zhí)行時(shí)間是對(duì)的，但微機(jī)記錄時(shí)間卻存在一個(gè)“醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不合理”的問題，并直接影響存檔病案[3]。

1．3 體溫單項(xiàng)目漏登 “軍隊(duì)療養(yǎng)院信息管理系統(tǒng)”中體溫項(xiàng)目包括時(shí)間點(diǎn)、體溫、血壓、脈搏、體重等近十項(xiàng)內(nèi)容，漏登漏記某個(gè)時(shí)間點(diǎn)的某項(xiàng)內(nèi)容也是常見錯(cuò)誤之一。導(dǎo)致這類錯(cuò)誤的原因多是因?yàn)楫?dāng)班護(hù)士過于忙碌而忘記，如在療養(yǎng)員入院高峰日，這類錯(cuò)誤出現(xiàn)的概率就比較高。

1．4 錄入藥品名稱時(shí)供選擇的列表出現(xiàn)亂碼 無論是藥品管理人員還是下醫(yī)囑的醫(yī)師，有時(shí)會(huì)遇到在錄入某種藥品時(shí)，輸入拼音碼后彈出的供選擇列表中該藥品信息中有亂碼，導(dǎo)致該藥品無法錄入，工作無法繼續(xù)進(jìn)行，醫(yī)囑信息或藥品信息不完整或錯(cuò)誤。亂碼出現(xiàn)的原因是系統(tǒng)在“藥品信息添加”模塊中沒有控制藥品“規(guī)格”信息的長(zhǎng)度，但相關(guān)的“輸入法服務(wù)”程序在生成藥品輸入法字典時(shí)，卻限制了藥品規(guī)格信息長(zhǎng)度不能大于10個(gè)字符，否則就會(huì)出現(xiàn)亂碼。

1．5 療程記錄時(shí)間順序錯(cuò)亂 某些醫(yī)師有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)自己書寫的療程記錄不能按照時(shí)間的先后順序正確顯示，即后寫的療程記錄顯示在若干天前書寫的療程記錄的前面，這種錯(cuò)誤的出現(xiàn)是多個(gè)因素共同促成的：程序方面的缺陷和醫(yī)師的不恰當(dāng)操作習(xí)慣。在程序中，療程記錄的存儲(chǔ)表有一個(gè)“模版記錄序號(hào)”字段，它決定著歷次書寫的療程記錄的排列順序，而這個(gè)字段的值在程序中是通過B/S模式下session變量傳遞的，如果醫(yī)師同時(shí)打開多個(gè)休養(yǎng)員的療程記錄書寫窗口進(jìn)行書寫，可能導(dǎo)致“模版記錄序號(hào)”字段的值出現(xiàn)錯(cuò)誤。

2 技術(shù)防范措施

2．1 “療證種類”錯(cuò)誤的防范 在軟件中增加對(duì)相關(guān)錄入信息的智能校驗(yàn)功能，雖不能從技術(shù)上完全防范此類錯(cuò)誤，但也會(huì)明顯提高療案質(zhì)量。如一些師級(jí)療養(yǎng)院僅接收持有師級(jí)以上療養(yǎng)證的療養(yǎng)員，這樣就可以通過改造軟件，控制“團(tuán)”、“營(yíng)以下”等療養(yǎng)證種類的錄入；不接收特勤的療養(yǎng)院還可以控制“特勤”療養(yǎng)證種類的錄入。這樣，即使錄入人員選擇了錯(cuò)誤的內(nèi)容，也無法將錯(cuò)誤內(nèi)容保存。

2．2 護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間不合理的防范 由于療養(yǎng)院臨床科護(hù)士工作比較繁忙，這類錯(cuò)誤的最合理防范方法就是靠技術(shù)手段來完善軟件功能，如增加“護(hù)士工作站醫(yī)囑新動(dòng)態(tài)定時(shí)提醒”功能，一旦醫(yī)師有新醫(yī)囑下達(dá)，護(hù)士工作站上會(huì)在20 s內(nèi)出現(xiàn)相關(guān)醫(yī)囑信息的提示（報(bào)警聲和在窗口中顯示相關(guān)信息內(nèi)容），如果護(hù)士沒有及時(shí)處理，每隔20 s提醒一次，直至該醫(yī)囑被處理。

2．3 體溫單項(xiàng)目漏登記的防范 減少或杜絕這類錯(cuò)誤的合理方法應(yīng)該是在“軍隊(duì)療養(yǎng)院信息管理系統(tǒng)”中增加相關(guān)提醒功能。根據(jù)《護(hù)理常規(guī)》和《療養(yǎng)技術(shù)常規(guī)》的要求，體溫單項(xiàng)目的記錄時(shí)間和記錄次數(shù)是有一定的規(guī)律的，依靠軟件技術(shù)，分析系統(tǒng)中在院療養(yǎng)員的體溫記錄情況，就可以發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)予以提醒。

2．4 藥品名稱出現(xiàn)亂碼的防范 通常情況下，通過對(duì)藥庫(kù)的藥管人員的嚴(yán)格要求基本也可避免這種情況的出現(xiàn)，但藥品規(guī)格信息往往是英文字符、漢字、數(shù)字和符號(hào)的組合，字符、符號(hào)還有全角和半角之分，人工判斷其長(zhǎng)度麻煩而又易錯(cuò)。通過軟件技術(shù)手段，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)藥庫(kù)管理人員提交的藥品規(guī)格信息進(jìn)行字符串長(zhǎng)度的分析計(jì)算，對(duì)不合格的給予提示并要求修改，否則不予存盤，就可完全避免此類問題的出現(xiàn)。

2．5 療程記錄順序錯(cuò)亂的防范 這類由多個(gè)因素共同作用導(dǎo)致的錯(cuò)誤，避免任何一個(gè)因素的出現(xiàn)即可防范。既可以規(guī)定醫(yī)師不能同時(shí)打開多個(gè)療程記錄書寫窗口，也可以在軟件中判斷療程記錄書寫窗口的打開數(shù)量，禁止同時(shí)打開多個(gè)書寫窗口，或修改軟件程序中相關(guān)數(shù)據(jù)傳遞方式避免session變量值產(chǎn)生錯(cuò)亂。

3 結(jié) 論

由于“軍隊(duì)療養(yǎng)院信息管理系統(tǒng)”是B/S模式的開源軟件，技術(shù)手段無疑可以有效防范錯(cuò)誤[4]，提高療養(yǎng)信息的錄入質(zhì)量，但在通過技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)一些相關(guān)的軟件功能時(shí)，也要把握如下的原則：以提醒類和錯(cuò)誤限制類功能為主，實(shí)時(shí)處理優(yōu)于后期審核。

[1]閆明啟，鐘 偉，朱承超.療養(yǎng)院質(zhì)量管理中應(yīng)注重的環(huán)節(jié)[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2006，23(4)：510-511.

[2]陳妹芳.基層醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的實(shí)踐和體會(huì)[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2010，13(3)：125.

[3]徐明喜，侯 健.新版“軍隊(duì)療養(yǎng)院信息管理系統(tǒng)”的應(yīng)用及改造[J]. 實(shí)用醫(yī)藥雜志，2007，24(12)：1519-1520.

[4]劉曉輝，彭傳薇，李小華.應(yīng)用OLAP技術(shù)提高醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2008，15(1)：57-58.