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    微創(chuàng)技術(shù)重疊治療腰椎間盤突出癥的臨床效果分析

    2011-10-10 01:53:52李新民于西鋒楊繼超
    實(shí)用醫(yī)藥雜志 2011年11期
    關(guān)鍵詞:膠原酶臭氧椎間盤

    姚 勇,李新民,于西鋒,楊繼超

    筆者對2006-03~2009-05在所在科接受微創(chuàng)技術(shù)重疊治療的腰椎間盤突出癥109例患者進(jìn)行了3年以上的隨訪,運(yùn)用改良的MacNab分析法記錄隨訪的臨床效果,并對其進(jìn)行分析與比較如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 自2006-03~2009-05來筆者所在科接受多種方法重疊治療腰椎間盤突出癥(腰椎間盤摘除術(shù),臭氧注射治療和膠原酶溶核治療)有109例且隨訪資料較完整,追蹤觀察期均超過3年。其中男72例,女37例;年齡45~67歲,平均 50 歲。 絕大多數(shù)為:L3~4、L4~5和 L5~S1椎間盤病變,僅涉及1個椎間盤病變并治療的患者為30例,涉及2個椎間盤病變并治療79例;腰椎間盤突出者83例,膨出者26例;非包容性椎間盤突出者70例,包容型椎間盤突出者39例(術(shù)中注射臭氧時氣體未逸入蛛網(wǎng)膜下腔),復(fù)雜椎間盤突出(單純腰椎間盤突出癥者、伴椎管狹窄、黃韌帶肥厚、骨質(zhì)增生、腰椎及小關(guān)節(jié)退變、側(cè)隱窩狹窄、腰肌勞損及椎間盤術(shù)后復(fù)發(fā))共計(jì)49例。

    1.2 方法

    1.2.1 臭氧制作方法 采用意大利進(jìn)口臭氧系統(tǒng) (O2onelineE80型)臭氧濃度調(diào)為40 μg/ml啟動臭氧發(fā)生器,通氣口消毒,以備術(shù)中用。

    1.2.2 臭氧、切吸術(shù)聯(lián)合膠原酶溶盤方法 ①椎間盤臭氧注射:在C臂X線透視定位下,徑“安全三角區(qū)”穿刺,盤內(nèi)“低壓循環(huán)”注射臭氧;②盤內(nèi)注射膠原酶:盤內(nèi)造影,判定造影劑彌散方向及突出物類型,盤內(nèi)注射膠原酶;③髓核切吸摘除:逐級穿刺擴(kuò)張,建立工作通道夾取突出部分髓核;④盤外椎間孔處注射臭氧抽出由臭氧發(fā)生器產(chǎn)生的濃度為35~45 μg/ml的臭氧5~10 ml緩慢注入盤外,在針退至纖維環(huán)外椎間盤附近時注入5%的利多卡因5 ml和甲鈷胺0.5 mg,曲安奈德20 mg;拔出穿刺針,針孔創(chuàng)可貼覆蓋。

    1.3 隨訪及評價 術(shù)前記錄患者的年齡,病史情況,CT或MRI椎間盤突出的程度,及是否包容型因素,評價其對治療效果的影響,記錄電話回訪及患者返院復(fù)查CT和MRI所示椎間盤突出的變化情況。根據(jù)改良macnabp[1]評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。優(yōu):工作和運(yùn)動完全恢復(fù),偶有輕微腰痛和腿痛,對鎮(zhèn)痛藥無依賴性,無神經(jīng)根癥狀;良:工作和體能活動基本恢復(fù),偶有腰部不適及腿部疼痛,對鎮(zhèn)痛藥無依賴性,無神經(jīng)根癥狀;可:癥狀明顯改善,間歇性疼痛或放射痛,鎮(zhèn)痛藥或理療可緩解,日常生活自理,一般工作能勝任;差:癥狀無明顯改善,需用藥對癥處理或開放式手術(shù)治療。

    2 結(jié) 果

    本組治療109例患者,其中92例做了2個椎間盤,17例做了3個椎間盤,手術(shù)時間約20~60 min,有33例患者術(shù)后癥狀較術(shù)前有明顯改善,5例患者術(shù)后出現(xiàn)脹痛或下肢癥狀加重,1~5 d癥狀緩解或消失,所有手術(shù)者沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)和其它并發(fā)癥。其中2例患者接受2次臭氧治療,相隔時間0.5~3個月。隨訪結(jié)果見表1、2。

    60例單純椎間盤突出患者,3年隨訪優(yōu)良率有明顯差異,49例較復(fù)雜腰椎間盤突出患者3個月和6個月的優(yōu)良率無明顯變化,1周后與3年后優(yōu)良率有明顯差異,顯示短期療效略優(yōu)于遠(yuǎn)期。

    影像學(xué)的表現(xiàn)回訪76例(共109例),第1年來科回訪只做了46例;第2年回訪做了56例;第3年做了76例;且連續(xù)3年均來科做CT回訪,比較系統(tǒng)復(fù)查者只有31例,未超1/3(無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義),31例CT顯示突出椎間盤明顯回縮。

    3 討 論

    3.1 把握合適的的適應(yīng)證 ①復(fù)習(xí)椎間盤突出類型 (纖維環(huán)破裂型,髓核高壓型,神經(jīng)根炎癥型,髓核脫垂型,椎管狹窄型,交感神經(jīng)型);②臨床標(biāo)準(zhǔn)低位背痛非手術(shù)治療(藥物,理療和其他方法)無效持續(xù)3個月;③神經(jīng)癥狀標(biāo)準(zhǔn),低位背痛伴有神經(jīng)根壓迫的陽性體征伴有或不伴有皮膚感覺異?;蚋杏X減退,有適當(dāng)?shù)钠つw分布區(qū);④神經(jīng)放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn),CT(和)或MRI顯示椎間盤突出,主要為輕中度單純性包容性腰椎間盤突出,符合患者的臨床癥狀,伴有或不伴有椎間盤退化或有外科椎間盤切除術(shù)后殘余椎間盤突出,非包容性中度突出者(<5 mm),亦在適應(yīng)證之列。本組109例微創(chuàng)手術(shù)全部符合上述適應(yīng)證。

    近年來研究發(fā)現(xiàn),腰椎間盤突出引起臨床癥狀和體征的因素常有兩個方面,及突出髓核對神經(jīng)根的機(jī)械壓迫,和突出髓核引起神經(jīng)根周圍的無菌性炎癥,故椎間盤突出的大小??梢耘c臨床癥狀和體征不成比例[2,3]。在治療實(shí)踐中,部分癥狀非常重的患者,在臭氧治療后,1~2 d癥狀可以明顯減輕,甚至消失。臭氧的抗炎作用是主要原因。當(dāng)然臭氧具有消融髓核和抗炎的雙重功效已得到臨床證實(shí)。

    表1 1~6個月隨訪結(jié)果

    表2 1~3年隨訪結(jié)果

    3.2 多種微創(chuàng)方法治療的合理性 經(jīng)皮穿刺注射膠原酶進(jìn)入髓核內(nèi)將膠原纖維溶解,然后取出一定量的髓核后立刻減輕髓核內(nèi)壓力,同時疏通了氧化通道,使臭氧的氧化面積明顯增大,在一定壓力下,采用低壓循環(huán)注射氧化法,發(fā)揮臭氧氣體的彌散性,使之與突出的髓核組織充分氧化消融。重疊治療的優(yōu)點(diǎn)有:直接摘除部分髓核,減壓效果更快,早期療效明顯,去除部分突出髓核,殘余髓核所需吸收時間更短,因而縮短康復(fù)周期,突出盤外髓核被氧化,溶解面積更大,效率更高,解決過去方法難以解決的問題,應(yīng)用臭氧的抗炎作用拮抗炎癥反應(yīng)中免疫因子釋放,從而更大限度地消除椎間盤術(shù)后的炎癥反應(yīng),應(yīng)用臭氧能刺激抑制性中間神經(jīng)元膀吲肽等物質(zhì)達(dá)到椎間盤術(shù)后短時間疼痛得到緩解提高治療的有效率[4]。

    3.3 微創(chuàng)治療椎間盤突出癥的優(yōu)點(diǎn) 主要因椎間盤退變、損傷、變性,壓迫硬脊膜囊及脊神經(jīng)根,從而使其周圍的血管循環(huán)及靜脈血流產(chǎn)生淤滯、滲出及組織水腫,導(dǎo)致無菌性炎癥,產(chǎn)生化學(xué)性炎癥介質(zhì),促進(jìn)免疫性炎性反應(yīng),刺激神經(jīng)根,引起神經(jīng)痛,常規(guī)手術(shù)如全椎板、半椎板、椎板間開窗等開放性手術(shù),因創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長、術(shù)后腰椎不穩(wěn)、瘢痕增生、組織粘連、椎管狹窄、脊髓損傷等并發(fā)癥,而引發(fā)下腰椎手術(shù)失敗綜合征(FBSS)。多種微創(chuàng)方法在C臂的精確引導(dǎo)下,精確定位、靶點(diǎn)消融具有創(chuàng)傷小、痛苦少、療效好、康復(fù)快的特征。

    3.4 影響治療效果的因素 從理論上講,年齡越大,椎間盤退變越重,失水越多,臭氧發(fā)揮作用越小,筆者推測的原因可能與下列因素有關(guān):①老年患者可能以椎間盤炎癥所致癥狀為主;②老年患者術(shù)后活動少,自我保護(hù)意識強(qiáng),復(fù)發(fā)的機(jī)會比青年低;③可能與心理期望值有關(guān),微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小,花費(fèi)低,術(shù)后恢復(fù)快,活動能力無明顯損害,即使癥狀緩解的程度與青中年患者相似,但在老年人得到的滿足程度更大一些。治療效果與病史長短及椎間盤突出程度有關(guān)系,病史越長,椎間盤退變越重,與神經(jīng)根粘連機(jī)會越大。復(fù)雜性椎間盤突出患者除上述因素外,關(guān)鍵還有椎間小關(guān)節(jié)變性及增生的情況,椎管狹窄,側(cè)隱窩狹窄的程度有關(guān)。由此可見,年齡及突出類型對療效沒有明顯的影響,而病史長短對療效有明顯的影響,椎間盤突出的程度本組未做研究。

    3.5 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) ①術(shù)后2~3 d睡硬板床,絕對臥床休息2 d,平臥時雙膝下墊一枕頭,使腰部充分休息,避免坐位,行走時.宜配搭護(hù)腰帶;②4 d至2周腰背及腹肌鍛煉避免長時間坐位,一次坐立時間在15 min之內(nèi),可行使微腰部伸展運(yùn)動,嚴(yán)禁提取重物;③3~4周,腰背及腹肌鍛煉,可根據(jù)情況爬一定坡度,有條件可游泳鍛煉(3 次/周,15~30 min/次);④1~3個月,絕大多數(shù)患者可恢復(fù)輕體力工作;⑤6個月后進(jìn)行循序漸進(jìn)的腰腹肌鍛煉,大部分患者可恢復(fù)體力勞動,以后每年接受一次康復(fù)指導(dǎo),以提高生活質(zhì)量。

    [1]MaCnabL.Negative disc exporation.An analysis of the causes of nerve root involvem ent in 68 patients[J].Bone Joint Surg,1991,53(5):891-903.

    [2]王 娜.椎間盤突出局部炎癥機(jī)制研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)骨科分冊,2005.26(4):228-230.

    [3]王建忠.炎癥在腰椎間盤癥神經(jīng)損害中的作用[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2001,16(1):77-78.

    [4]俞志堅(jiān).臭氧對髓核超微結(jié)構(gòu)的影響[J].介入放射學(xué)雜志,2001,10(3):161-163.

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