脛后動脈皮支皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損

李士民，周明武，王瑞金，李坤德，幸超峰，宋 力，王飛云，朱 杰

臨床上因燒傷、擠壓、碾挫、撕脫等原因造成的足、踝部皮膚缺損并不少見。足、踝部骨折后局部軟組織腫脹，切開、復位時若掌握不住時機，或術(shù)中對局部的皮膚、軟組織保護、重視不夠，常易造成局部皮膚、軟組織壞死、缺損，肌腱、鋼板外露，處理不及時甚至會引起骨髓炎、骨不連甚至骨壞死。2003-01～2009-01筆者所在科采用脛后動脈皮支皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損21例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男16例，女5例；年齡16～54歲，平均年齡38歲。致傷原因：車禍傷11例，機器傷4例，砸壓傷4例，燒傷2例。皮膚缺損面積4 cm×3 cm～18 cm×6 cm。皮瓣切取面積：5 cm×4 cm～19 cm×9 cm。急診手術(shù)14例，擇期手術(shù)7例。

1.2 治療方法 術(shù)前準備：常規(guī)應用超聲多普勒血流儀在脛后動脈走行的肌間隙軸線上測定聲音最強點作為皮支穿出點，并用美藍標記。手術(shù)方法：硬膜外麻醉，取平臥位，健側(cè)臀部墊高30°，術(shù)側(cè)小腿外旋。在止血帶下，去除異物、壞死及碾挫變性組織，盡量保留骨膜的完整性，克氏針或鋼板固定骨折；修復損傷的血管、神經(jīng)及肌腱；刮除老化的肉芽組織，2%過氧化氫、生理鹽水沖洗3遍后，碘伏濕敷5 min；用布樣測量創(chuàng)面大小。皮瓣設(shè)計：超聲多普勒血流儀測定的皮支穿出點為旋轉(zhuǎn)點，一般位于內(nèi)踝上4～7 cm，以內(nèi)踝與脛骨內(nèi)髁連線為皮瓣軸心線，切取上界達髕骨下緣，下界至內(nèi)踝上緣，前、后緣可達正中線，依布樣在此范圍設(shè)計皮瓣，旋轉(zhuǎn)點至創(chuàng)緣最近點的距離為血管蒂的長度。脛后動脈皮支皮瓣的切?。喊雌ぐ暝O(shè)計線先切開血管蒂部與皮瓣后側(cè)緣皮膚達深筋膜，向前、后剝離，在趾長屈肌與比目魚肌肌間隙，小心銳性剝離供養(yǎng)皮瓣的皮支血管，注意保護，結(jié)扎肌支，繼而切開皮瓣的前側(cè)緣及上緣，沿深筋膜下向遠端分離至蒂部，結(jié)扎大隱靜脈遠、近端，保留隱神經(jīng)于皮瓣內(nèi)。蒂部設(shè)計成寬不小于3 cm寬的筋膜蒂，切取后的皮瓣呈網(wǎng)球拍狀。皮瓣旋轉(zhuǎn)180°后通過皮下隧道或切開轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，隱神經(jīng)近端與創(chuàng)緣皮神經(jīng)行端-端或端-側(cè)吻合。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或移植中厚皮打包加壓包扎。皮瓣下置負壓引流管。術(shù)后 “三抗”藥物應用及嚴密觀察血運。

1.3 整體療效 本組21例除1例皮瓣遠端暗紫、起水泡，壞死2 cm×3 cm，經(jīng)換藥愈合外，余20例皮瓣全部成活，創(chuàng)面一期愈合。18例患者術(shù)后得到隨訪，時間0.5～4年，皮瓣血運豐富，色澤、質(zhì)地良好，外觀不臃腫，感覺恢復達S4者4例，S3者10例，S2者4例。能穿同號碼的鞋子。骨折愈合時間3～12個月，踝關(guān)節(jié)活動良好。

1.4 典型病例 患者，男，36歲，右足因車禍致傷術(shù)后14 d入院。檢查：一般情況可，右足踇趾跖趾關(guān)節(jié)至足跟內(nèi)側(cè)可見8 cm×18 cm大小皮膚缺損，跖骨及部分距、舟骨外露。入院后實施術(shù)前教育及準備，第3天在硬膜外麻醉下行脛后動脈皮支皮瓣轉(zhuǎn)移修復創(chuàng)面術(shù)。術(shù)中刮除老化的肉芽組織，2%過氧化氫、生理鹽水沖洗3遍后，碘伏濕敷5 min；測量皮膚缺損8 cm×18 cm大小，依創(chuàng)面大小剪切布樣。根據(jù)超聲多普勒血流儀的測定在內(nèi)踝上4 cm為旋轉(zhuǎn)點，脛骨內(nèi)踝與內(nèi)踝連線為軸線，于小腿內(nèi)側(cè)設(shè)計19 cm×9 cm皮瓣，明道轉(zhuǎn)移修復創(chuàng)面，皮瓣的隱神經(jīng)與足背側(cè)皮神經(jīng)吻合，供區(qū)行中厚皮移植，術(shù)后皮瓣順利成活。術(shù)后9個月隨訪，皮瓣感覺、外形、質(zhì)地良好。

2 討 論

2．1 脛后動脈皮支皮瓣的解剖學特點 1983年張善才[1]首次報道了以脛后動脈為蒂的游離小腿內(nèi)側(cè)皮瓣移植，此后，以脛后動脈為蒂的游離皮瓣、順行或逆行帶蒂移植廣泛應用于臨床[2，3]，對脛后動脈的解剖研究也更加深入。文質(zhì)軍、黃繼峰等[4，5]通過解剖觀察發(fā)現(xiàn)，脛后動脈在小腿內(nèi)側(cè)上、中、下1/3段均有肌間隙皮動脈發(fā)出，穿出點分別位于脛骨內(nèi)緣距內(nèi)踝尖 5～12 cm、15～18 cm、22～24 cm 處，皮動脈從脛后動脈發(fā)出后，經(jīng)比目魚肌與趾長屈肌之間，由深至淺達深筋膜和皮膚，分為上、下、前、后等細小分支，各分支相互吻合成網(wǎng)，選擇小腿內(nèi)側(cè)上、中、下1/3區(qū)域的任何一支肌間隙皮動脈灌注墨汁的試驗證明紫色范圍，上達腘窩下緣至髕骨上緣，下至踝關(guān)節(jié)，前達脛骨外側(cè)緣，后至小腿后正中線。這就為脛后動脈皮支皮瓣的切取提供了可靠的解剖學基礎(chǔ)。本組21例術(shù)前均采用超聲多普勒血流探測儀探測出及術(shù)中證實脛后動脈皮支的發(fā)出點距內(nèi)踝尖上4～7 cm，血管蒂長1～3 cm，皮瓣切取最大范圍19 cm×9 cm，皮瓣供血良好。

2.2 脛后動脈皮支皮瓣的優(yōu)、缺點 該皮瓣的優(yōu)點如下：①脛后動脈皮支皮瓣質(zhì)地好，皮下脂肪少，不臃腫；②脛后動脈皮支位置穩(wěn)定，切取后不損傷主干血管，不需要吻合血管，操作簡便，切取容易，特別適用于小腿僅有一條主干血管供血時；③供區(qū)寬度在5 cm內(nèi)可以直接縫合，不影響美觀，不影響踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉；④修復足底創(chuàng)面時攜帶隱神經(jīng)與受區(qū)吻合，可重建皮瓣的感覺功能。缺點是皮支皮瓣的血管蒂短，旋轉(zhuǎn)幅度偏小，設(shè)計時應注意。

2.3 手術(shù)注意事項 術(shù)前常規(guī)應用超聲多普勒血流儀測定脛后動脈第一皮穿支的位置即聲音最強點位于內(nèi)踝上4.0～7.0 cm，并給予美藍標記。術(shù)中首先解剖出脛后動脈穿支，根據(jù)創(chuàng)面大小在皮瓣逆行轉(zhuǎn)位時對血管蒂長度進行精確設(shè)計，若皮支位置太高，旋轉(zhuǎn)不能覆蓋創(chuàng)面時可行游離脛后動脈皮支皮瓣進行修復創(chuàng)面，皮瓣應設(shè)計成網(wǎng)球拍狀，帶2 cm寬度的皮蒂，3～4 cm寬的筋膜蒂，明道轉(zhuǎn)移避免皮瓣蒂部被卡壓。皮瓣游離后松止血帶，應徹底止血，術(shù)畢應置負壓引流管，避免形成血腫，影響皮瓣血運。

[1]張善才.小腿內(nèi)側(cè)游離皮瓣的臨床應用[J].中華外科雜志，1983，21（7）:743.

[2]顧玉東.小腿內(nèi)側(cè)皮瓣的類型設(shè)計與臨床應用[J].中華顯微外科雜志，1991，14（1）：67-68.

[3]王成琪，陳中偉，朱盛修.實用顯微外科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1992.264-266.

[4]文質(zhì)軍，陳運祥，鐘世鎮(zhèn)，等.小腿內(nèi)側(cè)逆行筋膜皮瓣修復足部創(chuàng)面的解剖研究與臨床[J].中國臨床解剖學雜志，1994，12（3）：255-257.

[5]黃繼峰，王增濤，郭德量，等.脛后動脈皮支皮瓣的解剖及臨床應用[J]. 中國修復重建外科雜志，2000，14（3）：218-219.