胸外側(cè)小切口在肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用觀察

(勝利油田中心醫(yī)院，山東東營257034)

肺葉切除術(shù)中采用的傳統(tǒng)后外側(cè)切口會對患者身體及精神造成巨大創(chuàng)傷[1]。作為替代的胸腔鏡手術(shù)需要特殊設(shè)備和昂貴耗材，腋下小切口開胸手術(shù)手術(shù)視野暴露不夠充分，手術(shù)時間長，都不能令人滿意[2]。2008年6月～2011年2月，我們采用胸外側(cè)小切口行開胸肺葉切除術(shù)210例，效果良好。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 470例患者，男316例，女154例;年齡34～75歲。中央型肺癌52例，周圍型肺癌353例，多發(fā)肺大皰11例，支氣管擴(kuò)張20例，肺炎性假瘤及錯構(gòu)瘤34例。隨機(jī)分為觀察組210例和對照組260例。

1.2 手術(shù)方法 對照組采用傳統(tǒng)后外側(cè)切口。觀察組采用胸外側(cè)小切口。取健側(cè)臥位，上肢前伸懸吊。切口以第4肋間腋中線為中點，沿肋間向前延伸于胸大肌外緣，向后延伸至超越背闊肌前緣3～5cm。鈍性分離胸背肌群而不切斷，只切開肋間肌進(jìn)胸，切口長10～15cm。術(shù)畢采用水平褥式縫合第3、第5肋間肌3～4針，將鈍性分開的肌肉復(fù)位，只縫合肌膜，以可吸收線皮內(nèi)縫合皮膚。統(tǒng)計并比較兩組患者切口長度、開關(guān)胸時間、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中失血量、術(shù)后24 h引流量及相關(guān)并發(fā)癥(包括術(shù)后48 h內(nèi)需治療的刀口劇痛、胸壁皮下氣腫、切口感染、肩關(guān)節(jié)疼痛及活動障礙)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

對照組患者均順利完成肺葉切除，觀察組6例因胸腔粘連嚴(yán)重，2例因過度肥胖，不得不延長切口中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)切口開胸，其他患者均順利完成手術(shù)。兩組病例均無圍術(shù)期死亡。觀察組切口長度(12.6±2.4)cm、開胸時間(7±2)min、手術(shù)時間(127±42)min、術(shù)后住院時間(6.3±1.2)d、術(shù)中失血量(125±75)ml、術(shù)后24 h引流量(360±51)ml，切口劇痛72例、胸壁下氣腫4例、切口感染1例、肩關(guān)節(jié)疼痛伴功能障礙0例;對照組分別為(28.5±3.5)cm、(27±8)min、(272±61)m in、(12.0±2.3)d、(335 ±61)ml、(480 ±73)ml及110、54、7、15例;兩組上述指標(biāo)相比P均＜0.05。

3 討論

胸腔鏡微創(chuàng)肺葉切除術(shù)安全、有效、創(chuàng)傷小，但費(fèi)用高昂，且適應(yīng)證較少，阻礙了它的廣泛應(yīng)用[1]。腋下小切口肺葉切除術(shù)手術(shù)視野的顯露不夠完全，尤其是肺尖部和下肺韌帶區(qū)域顯露不充分，在病變靠近上述區(qū)域或局部有粘連時，必然產(chǎn)生手術(shù)盲區(qū)，需要頻繁調(diào)整光源或變換患者體位，使其前俯、后傾一定角度。這勢必延長手術(shù)時間，也增加了污染機(jī)會，甚至不得不中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)大切口開胸[3]。胸外側(cè)小切口肺葉切除術(shù)將手術(shù)切口進(jìn)行了適當(dāng)?shù)难娱L和后移，因為肋骨走行向下傾斜，刀口后端距肺尖區(qū)相對拉近，而刀口前端能很好地顯露下肺韌帶[4]。這就在減輕創(chuàng)傷的同時，兼顧了手術(shù)的方便性和安全性，使手術(shù)時間大大縮短，中轉(zhuǎn)常規(guī)開胸比率下降，杜絕了深部病灶的遺漏以及止血不徹底的情況。此切口主要使用長柄普通手術(shù)器材，在必要時，術(shù)者可一手進(jìn)入探查，既節(jié)約昂貴耗材的使用量，也能在大出血等緊急狀況下迅速采取有效措施。本研究結(jié)果顯示，胸外側(cè)小切口肺葉切除術(shù)成效顯著，亦證明這是一種行之有效的肺葉切除方式。

胸外側(cè)小切口的切口長度遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)后外側(cè)切口，手術(shù)在相對狹小的空間實施，手術(shù)時間理論上應(yīng)有所延長[5]。但本研究結(jié)果顯示手術(shù)時間明顯縮短，原因在于對照組患者開、關(guān)胸繁瑣，需切斷和縫合更多層次的肌肉，耗時長，出血機(jī)會大，止血時間較長。這也是對照組患者術(shù)中失血多的原因之一。而且對照組切開了更多的組織，甚至切斷肋骨，創(chuàng)面加大，滲血自然隨之增加。觀察組創(chuàng)傷小，愈合自然也快，且采用皮內(nèi)縫合，不需等待拆線，引流管撤除后即能出院，明顯縮短了術(shù)后住院時間。

由于胸外側(cè)小切口肺葉切除術(shù)切口相對較小，組織創(chuàng)傷輕，局部血運(yùn)破壞程度輕，不存在組織缺損和過度的組織牽拉。術(shù)畢關(guān)胸后，組織對合整齊、嚴(yán)密，有效地減輕了術(shù)后疼痛、切口感染和皮下氣腫的發(fā)生。至于肩關(guān)節(jié)疼痛和運(yùn)動障礙，因該術(shù)式不觸及肩胛骨，不損傷肩帶肌，消除了此類并發(fā)癥的成因[6，7]，所以無從發(fā)生。本研究結(jié)果亦證實這一點。

綜上所述，肺葉切除術(shù)中選用胸外側(cè)小切口與其他手術(shù)切口相比優(yōu)勢明顯。但亦應(yīng)注意以下問題:①該術(shù)式需單肺通氣，要求麻醉師具備雙腔氣管插管的能力。②胸腔嚴(yán)重粘連者不能應(yīng)用此切口，否則明顯延長手術(shù)時間，加大術(shù)中失血，而長時間肺萎陷影響術(shù)后肺功能[8]。③手術(shù)醫(yī)生除具有精通的解剖知識和精準(zhǔn)的操作技巧外，必須要養(yǎng)成精細(xì)、耐心的手術(shù)作風(fēng)。在狹小的空間內(nèi)，切忌粗暴的撕扯、大力的牽扯拉和大幅度的切割。④如有條件配備超聲刀設(shè)備，手術(shù)安全性和便捷性將會更加提高[9]。

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