經(jīng)肛門先天性巨結(jié)腸根治術(shù)并直腸肌鞘部分切除術(shù)的臨床應(yīng)用觀察

薛恩達(dá)，張明生

(1青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東青島266003;2聊城市人民醫(yī)院)

手術(shù)是根治先天性巨結(jié)腸的惟一方法，但是其可用手術(shù)方式有多種，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。2007年12月～2010年6月，我們采用經(jīng)肛門先天性巨結(jié)腸根治術(shù)并直腸肌鞘部分切除治療先天性巨結(jié)腸43例，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 先天性巨結(jié)腸患兒43例，男36例，女7例。年齡15 d～8歲。新生兒8例。術(shù)前14例有腸炎病史。短段型10例，常見(jiàn)型33例?；純壕?jīng)鋇灌腸、肛門直腸測(cè)壓和病理檢查確診。

1.2 手術(shù)及效果評(píng)價(jià)方法 患兒取截石位。在齒狀線水平環(huán)行切開直腸黏膜，前壁沿著黏膜下層向上分離直達(dá)腹膜返折處，切開肌鞘入腹腔;后壁沿直腸縱肌一直向上分離至相應(yīng)的腹膜返折水平。取后壁正中做長(zhǎng)方形部分肌鞘切除，游離松解并切除痙孿段、移行段和部分?jǐn)U張段，將結(jié)腸拖出至肛緣水平與肛管黏膜及皮膚相吻合，肛門后置橡皮引流條一根。術(shù)后分1年內(nèi)、1～2年內(nèi)、2年后3個(gè)階段進(jìn)行隨訪。參照文獻(xiàn)［1，2］方法評(píng)定患者肛管直腸功能，分為優(yōu)、良、差3級(jí)。

2 結(jié)果

本組39例獲半年以上隨訪，4例失訪。術(shù)后1年優(yōu)16例、良15例、差8例，2年優(yōu)23例、良10例、差2例，2年以上優(yōu)29例、良4例、差0例。術(shù)后1、2、3、6、9 個(gè)月肛管靜息壓分別為(20.0 ± 6.4)、(21.0 ±8.3)、(22.0 ±10.4)、(24.8 ±9.9)、(24.9±10.3)mmHg，均低于術(shù)前的(37.6 ±12.3)mmHg，P 均 ＜0.05。

3 討論

先天性巨結(jié)腸患兒遠(yuǎn)端腸肌間神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如或發(fā)育不良，導(dǎo)致病變腸管痙孿，造成患兒頑固性便秘。因此，徹底切除無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸段和內(nèi)括約肌是矯正該畸形的關(guān)鍵。目前的幾種根治術(shù)均保留約50%的遠(yuǎn)端內(nèi)括約肌［3，4］，使部分患兒手術(shù)后存在便秘、腹脹和頻繁腸炎，便秘和腸炎的發(fā)生率分別達(dá)到20%和40%［4］。

本組患兒采用的術(shù)式在齒狀線切開直腸黏膜后即達(dá)內(nèi)括約肌與外括約肌的間隙，手術(shù)中很容易辨別兩者的界限。內(nèi)括約肌電切時(shí)無(wú)收縮，色蒼白;外括約肌電切時(shí)有收縮，色粉紅。兩者之間有一層結(jié)締組織相隔。保留直腸前壁肌層是為了杜絕尿道、精囊、前列腺及神經(jīng)損傷。本組患者均行直腸后壁肌鞘部分切除，最大程度的切除了先天性巨結(jié)腸畸形的病變組織，而將正常的結(jié)腸與肛管吻合，與肛管、盆底肌及肛門外括約肌重新建立了解剖關(guān)系，獲得了良好的術(shù)后效果，患兒排便控制功能良好，便秘癥狀完全消失，有效地降低了肛管的靜息壓力，術(shù)后腸炎發(fā)生明顯減少。這表明該手術(shù)方法治療先天性巨結(jié)腸效果滿意，應(yīng)引起臨床重視。

［1］Reding R，Goyet JV，Gosseye S，et al.Hirschsprung's disease:a 20 years experience［J］.J Pediatr Surg，1997，32(8):1221-1225.

［2］Bai YZ，Chen H，Hao J，et al.Long-term outcome and quality of life after the Swenson Procedure for Hirschsprung＇s disease［J］.J Pediatr Surg，2002，37(4):639-642.

［3］Miyano T，Yamataka A，Urao M，et al.Modified Soave pullthrough for Hirschsprung's disease:lntraoperative internal sphincterotomy［J］.J Pediatr Surg，1999，34(6):1599-1602.

［4］李龍，付京波.腸黏膜及內(nèi)括約肌切除對(duì)預(yù)防巨結(jié)腸根治術(shù)后腸炎的影響［J］.臨床小兒外科雜志，2004，3(3):161-164.