腹腔鏡直腸癌根治術(shù)19例臨床分析

郭基珍,王曉俊,王 向

(江西省贛州市立醫(yī)院普外科,江西贛州,341000)

1987年法國(guó)的Mouret[1]首次成功實(shí)施了腹腔鏡膽囊切除術(shù),腹腔鏡迅速在全球普及。1990年Jacobs[2]第一個(gè)完成腹腔鏡結(jié)腸切除,我國(guó)自1992年以來(lái)腹腔鏡開(kāi)始應(yīng)用與外科[3],在直腸癌根治術(shù)的應(yīng)用中與傳統(tǒng)剖腹手術(shù)相比體現(xiàn)了微創(chuàng)、高效等特點(diǎn)。本院于2007年8月開(kāi)始使用腹腔鏡行直腸癌根治術(shù)至今取得了滿意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)2007年8月～2010年7月期間行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)19例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,本組19例中,男12例,女 7例?；颊吣挲g 48～76歲,平均年齡(60±3.8)歲。其中行Miles手術(shù)6例、行 Dixon手術(shù)13例。所有入組患者術(shù)前經(jīng)結(jié)腸鏡及病理檢查,診斷為直腸癌,行CT及MRI檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。本組病例腫瘤下緣鋸齒狀線距離為2.0～15 cm,全部行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。取頭低足高截石位,向右側(cè)傾斜。術(shù)者站立于病人右側(cè),第一助手站位于病人左側(cè),持鏡者站于術(shù)者同側(cè)。自臍刺入氣腹針,注入CO2氣體,控制腹壓在12～14 mmHg,臍孔戳孔安置30°斜面鏡頭、麥?zhǔn)宵c(diǎn)處及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處戳孔置入Trocar、右下腹行12 mm戳孔做主操作孔。女性患者懸吊子宮充分顯露術(shù)野。用超聲刀先切開(kāi)乙狀結(jié)腸側(cè)腹膜,再沿髂血管內(nèi)側(cè)向下切開(kāi)右側(cè)腹膜至直腸前的腹膜返折處,向上切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜,沿左右髂血管分叉處向上小心分離顯露腸系膜下動(dòng)脈,于腸系膜下動(dòng)脈根部,用2枚Hem-o-lock夾夾閉。用超聲刀離斷。同樣處理腸系膜下靜脈并清除此處的淋巴結(jié)締組織,沿腹主動(dòng)脈及左側(cè)髂血管表面向左側(cè)分離后腹膜的疏松結(jié)締組織,并顯露出右側(cè)輸尿管再切開(kāi)乙狀結(jié)腸左側(cè)側(cè)腹膜。在腫瘤與乙狀結(jié)腸切線之間用布帶捆扎阻斷腸管,向下用超聲刀沿盆筋膜臟壁兩層之間銳性分離,保留直腸系膜的完整性。

1.2.1 Dixon式:按TME原則切除遠(yuǎn)端系膜5.0 cm腸管2.0～3.0 cm用強(qiáng)生凱圖切割閉合腸管。將反麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺孔擴(kuò)大至約5.0 cm,無(wú)菌塑料套保護(hù)切口,拖出腸管及腫瘤,在體外切除腫瘤及近端腸管約10～15 cm。結(jié)腸近端置入吻合器釘座,荷包縫合還納腹腔,縫合切口,重建氣腹。經(jīng)肛門(mén)置入吻合器,行乙狀結(jié)腸～直腸端端吻合,不縫合盆底腹膜,檢查切割腸管是否完整,吻合口旁經(jīng)右下腹主操作孔置入引流管。

1.2.2 Miles式:腫瘤位置較低不能保留肛門(mén)的患者,采用Dixon手術(shù)相同方法游離乙狀結(jié)腸和直腸腹部組擴(kuò)大反麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺孔,按常規(guī)行乙狀結(jié)腸造瘺,會(huì)陰操作同常規(guī)剖腹手術(shù)。

2 結(jié) 果

19例手術(shù)均獲成功,無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,手術(shù)時(shí)間160～260 min,平均(200±15)min。最初病例時(shí)間稍長(zhǎng),熟練后手術(shù)時(shí)間明顯縮短。全組患者手術(shù)過(guò)程順利,無(wú)輸尿管損傷,無(wú)骶前靜脈叢損傷。術(shù)中出血約60～200 mL,平均約(120±15)mL。Dixon式直腸斷端下切緣距腫瘤下緣2.0～5.0 cm。

病理分型:高分化腺癌6例,中分化腺癌7例,低分化腺癌2例,息肉惡變4例。腸管遠(yuǎn)近切緣均無(wú)癌細(xì)胞殘留,全組術(shù)后病理示淋巴結(jié)數(shù)為6～20個(gè),平均(12.8±1.1)個(gè)。術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間24～72 h。絕大部分Dixon式患者術(shù)后第1天即可自行下床活動(dòng),平均住院(12±1)d。全組并發(fā)皮下積氣1例。經(jīng)治吸收,無(wú)切口感染,吻合口漏。術(shù)后患者隨訪,1個(gè)月～3年,未發(fā)現(xiàn)切口及Trocar孔腫瘤種植及局部復(fù)發(fā),至今無(wú)死亡病例。

3 討 論

3.1 合理選擇患者

本組病例為Duke A、B和C期的患者,術(shù)前CT及直腸指診,無(wú)明顯外侵征象。腫瘤長(zhǎng)徑不超過(guò)6.0 cm。腫瘤過(guò)大容易侵犯周?chē)M織,也不利于腫瘤的暴露、游離,肥胖患者腹腔空間小,視野欠清晰,操作相對(duì)困難,要謹(jǐn)慎選擇。腸梗阻可能增加術(shù)中出血,腹部有大手術(shù)史致腹腔嚴(yán)重粘連亦為該術(shù)式的相對(duì)禁忌。

3.2 腹腔鏡直腸手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

腹腔鏡直腸癌手術(shù)具有創(chuàng)傷小、對(duì)機(jī)體代謝影響輕、腸道功能恢復(fù)快、術(shù)后愈合快、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)[4-6],對(duì)盆骨狹窄的男性患者尤為方便,抵達(dá)狹窄的小盆骨可放大局部視野,加之超聲刀的應(yīng)用,可完整切除含臟層盆筋膜的直腸系膜[7],大大提高腫瘤的根治性,及低位直腸癌的保肛率。周總光等[8]報(bào)道,腹腔鏡下,直腸癌手術(shù)中超聲刀可伸入小盆骨的各部,解剖分離出血少,創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,術(shù)后恢復(fù)快,可以縮短住院日數(shù)。國(guó)內(nèi)外已有多個(gè)研究認(rèn)為腹腔鏡下的手術(shù)能夠達(dá)到與傳統(tǒng)開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)相同的根治程度,包括腸管切除長(zhǎng)度、遠(yuǎn)近端切緣距腫瘤的距離、淋巴結(jié)清掃的范圍和數(shù)目等[9-10]。

同時(shí),腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)(TME)使外科醫(yī)生不再為追求根治度而盲目擴(kuò)大手術(shù)切除范圍,為低位直腸癌患者提供了更多的保肛機(jī)會(huì)[11-13]。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防

①出血,要求術(shù)中視野清晰,解剖輕巧細(xì)致,切忌暴力,找準(zhǔn)盆筋膜臟壁層的分離間隙,盡量使用超聲刀切割組織,這些都是減少術(shù)中出血的根本方法。本組病例,早期幾例經(jīng)驗(yàn)不足,出血量稍多。②吻合口漏,吻合口的張力和血供是影響愈合的主要原因。在離斷遠(yuǎn)端直腸時(shí),不要過(guò)多游離,尤其是低位結(jié)腸癌游離肛管周?chē)?以免引起遠(yuǎn)端供血不足。吻合腸管時(shí)應(yīng)使吻合口無(wú)張力。必要時(shí)可用蒸餾水淹蓋吻合口,并遠(yuǎn)端暫時(shí)夾閉。由肛門(mén)向內(nèi)注入氣體使吻合段腸管擴(kuò)張。通過(guò)觀察有無(wú)氣泡逸出,了解吻合口是否有漏。③切口及穿刺點(diǎn)處理為防止種植轉(zhuǎn)移,術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)瘤原則。取出腸段時(shí)應(yīng)用無(wú)菌塑料套保護(hù)切口,且切口不宜過(guò)小。手術(shù)后應(yīng)先排盡氣體再拔Trocar,以防“煙囪效應(yīng)”[14],亦避免腹腔內(nèi)可能含有腫瘤碎片的氣體流進(jìn)切口,引起種植轉(zhuǎn)移。

總之,腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是可行和安全有效的,比開(kāi)腹手術(shù)具有更多的優(yōu)點(diǎn)。但是腹腔鏡直腸癌切除術(shù)應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)瘤技術(shù),包括先處理系膜血管再處理腸管、術(shù)中標(biāo)本取出時(shí)的隔離措施、切口部位的保護(hù)等等。這可有效防止癌細(xì)胞的醫(yī)源性擴(kuò)散,從而對(duì)提高患者的長(zhǎng)期生存率有重要意義[15]。

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