內(nèi)鏡下內(nèi)支架治療上消化道狹窄

蔡 莉,李彤中,馬 興,路新卿

(1.河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,河北邯鄲,056002;2.解放軍二八五醫(yī)院消化內(nèi)科,河北邯鄲,056001)

食管內(nèi)支架置入是晚期食管、賁門癌性梗阻和/或瘺最常用的治療方法[1]。該技術(shù)應(yīng)用日益廣泛,但臨床中不乏嚴(yán)重的食管賁門狹窄,胃鏡不能通過(guò),又無(wú)X線監(jiān)視,內(nèi)鏡下難以獲得判斷導(dǎo)絲進(jìn)入胃腔而非假道的依據(jù);釋放支架成功后,退出置入器時(shí),難以完全避免置入器引導(dǎo)頭推動(dòng)支架造成移位;在缺少助手時(shí),術(shù)者難以獨(dú)自完成導(dǎo)絲留置,探條擴(kuò)張或支架置入整個(gè)操作技術(shù)過(guò)程;支架易放入難取出等[2]。為解決上述問(wèn)題,本院近年來(lái)開(kāi)始研制、應(yīng)用系列消化道支架創(chuàng)新技術(shù),包括自制食管支架置入輔助架[3]、導(dǎo)絲外套管[4]、自制螺旋式食管內(nèi)支架取出器[5]等,在安全性、簡(jiǎn)易性、可靠性等方面不斷改進(jìn),取得了良好的治療效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

258例患者為1998年5月～2009年2月期間本院收治的食管癌、賁門癌患者,術(shù)前經(jīng)胃鏡、病理檢查確診。男204例,女54例。年齡46～78歲,平均57.6歲。食管癌206例,其中食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)15例,食管癌放療后狹窄19例,合并食管氣管瘺21例,食管縱膈瘺2例;病變位于食管上段33例,中段 98例,下段75例。賁門癌52例。癌性狹窄段病變長(zhǎng)1.5～12 cm,平均6.8 cm。肝臟轉(zhuǎn)移13例,鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移17例。按stooler分級(jí):吞咽困難Ⅱ級(jí)68例,Ⅲ級(jí)125例,Ⅳ級(jí)65例。上述患者隨機(jī)分為2組,應(yīng)用創(chuàng)新技術(shù)(食管支架置入輔助架、導(dǎo)絲外套管、自制螺旋式食管內(nèi)支架取出器)為創(chuàng)新組(n=129),應(yīng)用傳統(tǒng)技術(shù)為傳統(tǒng)組(n=129)。術(shù)前均簽家屬知情同意書(shū),同一位專職內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)258例患者行支架置入術(shù)。

1.2 治療方法

1.2.1 使用器械:奧林巴斯電子胃鏡,薩式探條擴(kuò)張器,內(nèi)鏡微波治療儀,各種規(guī)格記憶合金支架及置入器,自制食管支架置入輔助架、導(dǎo)絲外套管、自制螺旋式食管內(nèi)支架取出器。

1.2.2 治療方法:支架治療實(shí)施方案的改進(jìn):①嚴(yán)重的食管、賁門癌狹窄患者,應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)絲外套管技術(shù)確認(rèn)導(dǎo)絲位置準(zhǔn)確無(wú)誤后再行充分?jǐn)U張、支架置入。食管癌、賁門癌完全性閉塞,導(dǎo)絲不能通過(guò)狹窄段,應(yīng)用內(nèi)鏡微波技術(shù)反復(fù)灼擴(kuò),直至導(dǎo)絲能通過(guò)狹窄段[6]。②全部患者均應(yīng)用單人全程操作技術(shù),和改良釋放支架技術(shù)。③術(shù)中或隨訪觀察中,出現(xiàn)支架移位、異位運(yùn)用螺旋式捆綁或鉤拉取出支架技術(shù),調(diào)整或取出支架。

1.2.3 單人操作技術(shù):用于內(nèi)鏡下或放射下單人操作探條擴(kuò)張和支架置入。術(shù)者利用食管支架置入輔助架代替人工助手。先調(diào)整食管支架置入輔助架的橫桿高度及與病人口側(cè)在合適的位置,經(jīng)胃鏡活檢孔插入導(dǎo)絲,留置導(dǎo)絲時(shí),胃鏡在輔助架的橫桿上胃鏡槽內(nèi)緩慢退出,以防止鏡身順導(dǎo)絲下滑。至胃鏡頭端退過(guò)導(dǎo)絲固定夾l時(shí),術(shù)者左手持鏡,右手把導(dǎo)絲固定在導(dǎo)絲固定夾1上,撤出胃鏡。將選用的適宜探條或裝有支架的置入器套在導(dǎo)絲上向前推進(jìn),至露出導(dǎo)絲尾端時(shí)將其固定在導(dǎo)絲固定夾2上,同時(shí)松緊固定夾1上的導(dǎo)絲,繼續(xù)向前推進(jìn)探條或置入器直止標(biāo)記適對(duì)牙托外緣。留置的探條放置輔助架的橫桿上胃鏡槽內(nèi)。釋放支架時(shí)應(yīng)用改良釋放法即可。

1.2.4 螺旋式捆綁或鉤拉取出支架技術(shù):用于腫瘤組織嵌入使支架固定,或突出于食管入口上方的高位異位支架,或狹窄較重,支架已部分展開(kāi)。而傳統(tǒng)技術(shù)取出支架困難時(shí)。傳統(tǒng)法經(jīng)單腔胃鏡在對(duì)支架進(jìn)行調(diào)整或取出時(shí)常遇到困難,文獻(xiàn)報(bào)道的自制雙腔胃鏡或胃鏡及附加管,由于管腔小制約了取出技術(shù)的選擇和應(yīng)用。改良型多功能置入器,建立的“雙腔樣”胃鏡的大孔道,內(nèi)徑是文獻(xiàn)報(bào)道的2.1～2.7倍,螺旋式取出器、異物鉗等,可在其中反復(fù)自由進(jìn)出,擴(kuò)大了支架取出技術(shù)選擇范圍。由于在導(dǎo)絲和錐形軟頭的引導(dǎo)下,所以易插入食管,較好的解決了管徑粗、插入難,患者痛苦大這一問(wèn)題。螺旋式支架取出器經(jīng)改良置入器插入。螺旋起始部直接穿過(guò)支架上的網(wǎng)眼或鉤拉支架上的絲線套環(huán),使支架上口成縮口狀,邊提拉支架邊右旋轉(zhuǎn)手柄,在提拉和螺旋的作用下,支架壓縮成圓柱狀,螺旋便緊緊環(huán)繞支架的外壁下行,逐漸將支架捆綁在螺旋中,直至支架的遠(yuǎn)端;如支架脫落入胃內(nèi),取出器的螺旋前端穿過(guò)支架上的2～3個(gè)網(wǎng)眼,即可牢固地掛住支架提拉取出。螺旋式捆綁鉤拉取出支架技術(shù),尤其在支架遠(yuǎn)端有肉芽組織或腫瘤組織嵌入,或突出于食管入口上方的高位異位支架,或狹窄段較重,支架已部分展開(kāi),而傳統(tǒng)法取出技術(shù)“鉗力”不夠時(shí),它能有效的取出或調(diào)整支架位置。術(shù)者利用置入器雙重功能特點(diǎn),術(shù)中可隨時(shí)為取出器建立“雙腔樣”胃鏡的大孔道,操作方便、安全。

1.2.5 改良釋放支架技術(shù):解決了引導(dǎo)頭拖動(dòng)支架造成移位的技術(shù)問(wèn)題。目前常用的置入器,由于芯管細(xì)而輕柔,引導(dǎo)頭自然下垂與支架腔中央未在同一水平線上。當(dāng)支架未完全展開(kāi)退出置入器時(shí),易出現(xiàn)引導(dǎo)頭帶動(dòng)支架下緣造成移位。改良法的關(guān)鍵技術(shù)是在置入器固定的狀態(tài)下,支架部分釋放時(shí)。引導(dǎo)頭先退回支架腔內(nèi),在退回過(guò)程中不管引導(dǎo)頭有無(wú)帶動(dòng)支架或帶動(dòng)支架的阻力大小,均可避免引導(dǎo)頭拖動(dòng)支架移位。應(yīng)用該技術(shù)即使未在X線監(jiān)視下或胃鏡直視下,只要定位正確,置入器插入深度合適,釋放支架的位置會(huì)準(zhǔn)確無(wú)誤。

1.3 技術(shù)指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后即行胃鏡或胸部透視檢查,支架在預(yù)定位置者為成功。術(shù)后1周內(nèi)行食管造影,此后每隔1個(gè)月復(fù)查胃鏡或食管造影1次,觀察支架位置及通暢情況;癥狀評(píng)分按stooler分級(jí)。術(shù)后改善1個(gè)級(jí)者為有效,2個(gè)級(jí)者為良好,能進(jìn)普食者為優(yōu)。癥狀無(wú)變化者為無(wú)效。

2 結(jié) 果

1次放置支架位置準(zhǔn)確的成功率創(chuàng)新組為100%(129/129),傳統(tǒng)組為89.1%(115/129),兩組成功率差異有顯著性差異(P<0.01);導(dǎo)絲進(jìn)入胃腔確認(rèn)率比較,創(chuàng)新組97.7%(126/129),傳統(tǒng)組18.6%(24/129),兩組確認(rèn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

創(chuàng)新組術(shù)者利用食管支架置入輔助架,獨(dú)自完成整個(gè)技術(shù)操作過(guò)程,完成操作時(shí)間(20.8±3.2)min。傳統(tǒng)組術(shù)者和助手共同完成操作過(guò)程,操作過(guò)程中16例導(dǎo)絲向體外移位,需重新調(diào)整導(dǎo)絲位置;置入器引導(dǎo)頭拖動(dòng)支架向上移位7例,操作完成時(shí)間(33.5±4.2)min。兩組操作完成時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

門診隨訪75例,電話或信件隨訪236例,失訪5l例,隨訪時(shí)間1～32個(gè)月。術(shù)后平均生存時(shí)間為7.5個(gè)月。

3 討 論

上消化道狹窄以老年患者居多,病情較重,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良,潛在性疾病及合并癥多,配合差,增加了操作的難度,風(fēng)險(xiǎn)性大;且患者特殊部位的病例較多,食管上段癌、賁門癌對(duì)放置支架的位置準(zhǔn)確性要求高,從支架的選擇、定位、釋放支架等環(huán)節(jié),稍有掌握不好,可導(dǎo)致支架的移位、異位,使治療失敗;病變部位嚴(yán)重狹窄或完全閉塞病例多[7]。前者僅導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段,后者,導(dǎo)絲不能通過(guò)狹窄段,需用微波燒灼再通。此時(shí),尋找潛在性腔隙,確定微波燒灼方向,難度較大,操作復(fù)雜,稍有不慎,便可導(dǎo)致穿孔。此外,少數(shù)患者支架置入后,多種原因使支架移位、異位,未達(dá)到或影響治療效果時(shí),需重新調(diào)整支架位置或取出支架,增加了內(nèi)支架治療的難度[8]。

單人操作釋放支架時(shí)應(yīng)用改良釋放法有諸多優(yōu)點(diǎn)[9]:術(shù)中可準(zhǔn)確地保持留置導(dǎo)絲的位置,避免了傳統(tǒng)法中助手固定導(dǎo)絲力量不均衡或方法不正確,造成導(dǎo)絲移位而需要新留置導(dǎo)絲的情況;操作簡(jiǎn)便,安全性較好;克服了在基層醫(yī)院因缺乏專業(yè)培訓(xùn)的助手,影響或限制了此項(xiàng)技術(shù)開(kāi)展的狀況,也克服了在大醫(yī)院,X線下操作多人暴露于X線下的問(wèn)題。

經(jīng)導(dǎo)絲外套管確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入胃腔而非假道的操作技術(shù)用于嚴(yán)重的食管狹窄[10],有如下優(yōu)勢(shì):內(nèi)鏡下經(jīng)導(dǎo)絲外套管技術(shù)定位確認(rèn)導(dǎo)絲,代替胃鏡與X線監(jiān)視聯(lián)合操作法;經(jīng)導(dǎo)絲外套管,導(dǎo)絲定位、擴(kuò)張、造影可連續(xù)性操作一次性完成,簡(jiǎn)化了傳統(tǒng)技術(shù)的繁瑣的操作程序;達(dá)到了X線監(jiān)視下操作的相似效果,可替代胃鏡聯(lián)合X線監(jiān)視操作,突破了內(nèi)鏡室無(wú)X線監(jiān)視設(shè)備,內(nèi)鏡下難于定位確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入胃腔的技術(shù)問(wèn)題;導(dǎo)絲外套管操作選材來(lái)源廣泛、成本低廉。可由其他用途的塑料管改制而成,或?qū)?6號(hào)管腔一次性胃管去除頭端實(shí)心部改制而成。該技術(shù)的操作過(guò)程:胃鏡插至食管嚴(yán)重狹窄上方,經(jīng)活檢孔插入導(dǎo)絲,使導(dǎo)絲通過(guò)狹窄部達(dá)預(yù)插入深度。退出胃鏡并留置導(dǎo)絲,在導(dǎo)絲外套管50 cm處做一標(biāo)記,外套管沿導(dǎo)絲緩慢通過(guò)狹窄部進(jìn)入胃腔,導(dǎo)絲自外套管退出,用注射器接外套管針針?biāo)?判斷導(dǎo)絲在胃內(nèi)的3種方法:經(jīng)導(dǎo)絲外套管抽出胃液;置聽(tīng)診器于患者劍突下快速經(jīng)外套管向胃內(nèi)注入10 mL空氣,聽(tīng)到氣過(guò)水聲;將外套管末端置入水中,有氣泡逸出,氣體與呼吸呈呼-出、吸-停變化,氣泡呈中等、均勻,說(shuō)明外套管不在胃內(nèi)而進(jìn)入氣管。外套管可有多用途使用,如懷疑合并瘺,可將外套管退至瘺口上方,注入造影劑尋找瘺口,還可視為最小號(hào)探條。通過(guò)嚴(yán)重狹窄段時(shí),有一定的擴(kuò)張作用。

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