經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗在墜積性肺炎中的治療體會

孫麗丹,張 萍,趙 巖,宋 靜

(遼寧省大連市友誼醫(yī)院呼吸內(nèi)科,遼寧大連,116001)

墜積性肺炎常見于老年臥床的病人,創(chuàng)傷或大手術(shù)等原因所致需要在一段時間內(nèi)臥床的患者也可以發(fā)生[1]。由于長期臥床、球麻痹、營養(yǎng)不良等原因?qū)е禄颊呖忍的芰Φ臏p弱,這種肺部感染往往住院時間長、使用大量的抗菌藥難以取得滿意的療效[2]。近2年來對于這一類病人,作者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,聯(lián)合使用經(jīng)纖維支氣管鏡肺支氣管灌洗術(shù)吸痰的治療方法,取得滿意效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2010年10月期間在本院呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)、外科、ICU住院的由于各種原因臥床生活不能自理的合并墜積性肺炎的患者91例,其中男57例,女34例;年齡20～92歲,平均(74.91±3.5)歲。其中腦血管病后遺癥合并肺部感染36例,老年癡呆臥床3例,急性腦血管病29例,股骨頭骨折后臥床3例,外傷性休克合并肺不張2例,基礎(chǔ)肺疾病(全部為因慢阻肺、支氣管哮喘、肺間質(zhì)纖維化而氣管插管行有創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療)13例,下肢動脈硬化臥床合并肺部感染1例,心肺復(fù)蘇(高血壓、房顫、誤吸導(dǎo)致窒息)5例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

有基礎(chǔ)疾病存在:①危重、高齡、體弱且長期臥床,咳嗽、咯痰能力消失或減弱的病人。②長期氣道切開的病人。

肺部感染診斷依據(jù):①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰貨源有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰,伴有或不伴有胸痛;②發(fā)熱;③肺實變體征和/或聞及濕羅音;④WBC>10×109/L或WBC<4×109/L,伴或不伴中型粒細(xì)胞核左移。⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)改變,伴或不伴胸腔積液。

1.3 方法

術(shù)前患者禁食4 h以上,行心電監(jiān)護和血氧飽和度監(jiān)護,備搶救設(shè)備,術(shù)前15 min開始給予高濃度吸氧?；颊呷∑脚P位,術(shù)前以2%利多卡因表面麻醉,采用Olympus BF-20型,在心電監(jiān)護儀監(jiān)護和經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧條件下,將纖維支氣管鏡經(jīng)鼻或氣管導(dǎo)管、氣管切開套管開口插入。先清除鼻腔及咽喉內(nèi)分泌物,再吸凈大氣道內(nèi)分泌物,用纖支鏡插入感染重的肺段內(nèi)抽吸分泌物,給對痰多黏稠、吸引困難的,從活檢孔反復(fù)注入生理鹽水,每次10 mL反復(fù)沖洗感染肺段支氣管,生理鹽水所用總量視感染嚴(yán)重程度而定,一般為每次灌洗100～200 mL;直視下盡量吸凈分泌物,吸力一般為 100～300 mmHg(13.3～40.0 kPa)防止吸力過高損傷氣道黏膜導(dǎo)致出血。對肺不張患者,以纖支鏡明確堵塞部位后,必要時用活檢鉗或細(xì)胞刷協(xié)助打通阻塞氣道。將痰液或灌洗液送細(xì)菌學(xué)檢查。如果患者咳嗽反射嚴(yán)重或者血氧飽和度下降明顯則暫停操作。由護士在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后密切配合醫(yī)生,嚴(yán)格無菌操作,密切觀察生命體征、SpO2、及血氣分析,發(fā)現(xiàn)異常及時報告給操作者,以及時終止操作。術(shù)中血氧飽和度下降者可將纖支鏡退至氣管隆突以上,經(jīng)纖支鏡活檢孔給予5～10 L/min氧流量輸入,直至恢復(fù)原有水平待缺氧改善后再進(jìn)行,若血氧飽和度降至在 86%以下時宜暫停止操作,對機械通氣患者可暫時給予吸純氧,無機械通氣者可給予面罩或鼻導(dǎo)管高濃度氧,待血氧飽和度改善后重復(fù)操作。施術(shù)最短時間為15 min,最長時間為40 min,術(shù)中過程均順利,無1例出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

術(shù)后繼續(xù)使用心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征的變化,并注意觀察患者的神志、體溫及有無出血、支氣管痙攣等情況。囑患者術(shù)后2～3 h可進(jìn)食,因為咽喉部麻醉后患者的吞咽反射減弱,易使食物誤入氣管造成誤吸,并指導(dǎo)患者術(shù)后第一餐進(jìn)食半流質(zhì)、少辛辣、刺激性飲食。告知患者術(shù)后可有鼻腔咽喉不適、疼痛、聲嘶、頭暈、吞咽不暢等癥狀,休息后可逐漸緩解。神志清者鼓勵積極排痰。術(shù)后出現(xiàn)少量咯血屬正?，F(xiàn)象,表現(xiàn)為痰中帶血或少量血痰,一般不必特殊處理,1～3 d可自愈;如一旦出現(xiàn)大咯血,應(yīng)立即報告醫(yī)生及時搶救。術(shù)后發(fā)熱、咳嗽、咯痰及時應(yīng)用抗生素對癥治療。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果

91例患者分別經(jīng)纖支鏡吸痰1～11次不等,吸痰后臨床癥狀明顯改善,痰量明顯減少,肺部口羅音減少或消失,操作結(jié)束后動脈血氧飽和度均能達(dá)到95%以上,各項生命體征均得到改善。術(shù)后按照經(jīng)纖支鏡取得的病原學(xué)診斷給予針對性的抗菌藥治療,體溫下降至正常,血像改善,X線示肺部陰影消散。

其中有3例老年患者在經(jīng)纖支鏡直視下見會厭處被若干拇指般大小干結(jié)的痰痂阻塞,吸出后指脈氧立即改善。其中有1例因腦血管病后遺癥臥床合并急性窒息而心跳呼吸驟停,心肺復(fù)蘇后行氣管切開的病人,反復(fù)經(jīng)纖支鏡吸痰共11次后才治愈肺炎。1例經(jīng)幾次纖支鏡吸痰后,雖肺部感染有改善,但終因患者因高齡,基礎(chǔ)病情嚴(yán)重,終合并臟器功能衰竭死亡;另有1例因患者躁動明顯而將牙墊咬松終止操作以外,其余89例中無并發(fā)癥發(fā)生。91例經(jīng)纖支鏡取痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性率達(dá)78%,準(zhǔn)確率達(dá)86%。

91例合并肺部感染的患者經(jīng)纖支鏡灌洗后SaO2均能立即得到改善,血氣分析提示治療前PaO2為(47.28±5.28)mmHg,治療后PaO2為(82.33±6.32)mmHg,與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);治療后2 h PaO2為(88.25±4.23)mmHg,與治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

本組有6例患者,因痰液淤滯有窒息風(fēng)險,本擬行氣管切開,經(jīng)與家屬反復(fù)交待病情,家屬拒絕氣管切開后,采取經(jīng)纖維支氣管鏡肺灌洗治療后,病人病情改善,成功避免氣管切開。其中氣管插管者19例,氣管切開者4例,對于插管或套管位置過深,在纖支鏡引導(dǎo)下均予調(diào)整。

2.2 不良反應(yīng)

本組91患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。8例在操作過程出現(xiàn)一過性缺氧和竇性心動過速,經(jīng)停止操作,給予高濃度氧氣吸入后絕大多數(shù)改善,其中1例給予西地蘭靜脈注射后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

墜積性肺炎一直是呼吸治療學(xué)十分棘手的疾病,也成為難治性肺炎的一種。其治療困難的原因來自以下幾個方面[3]:①病人由于腦血管病、外傷、骨折、腦損傷、手術(shù)后長期或一段時間內(nèi)臥床,不能翻身而達(dá)到體位引流;②由于營養(yǎng)狀況差,各種原因?qū)е录∪馕s,或是由于氣管切開氣道的密閉性破壞等原因?qū)е伦灾骺忍的芰οЩ驕p弱;③由于真、假性球麻痹、麻醉后而容易嗆咳誤吸,而反復(fù)形成吸入性的肺炎,往往是混合細(xì)菌感染;④因咳痰困難以及口咽部的污染而使常規(guī)痰培養(yǎng)病原學(xué)診斷困難;⑤一旦發(fā)生肺部感染后,由于以上原因,使氣道分泌物多,痰液黏稠,排痰困難,普通吸痰作用有限,而形成惡性循環(huán);⑥在痰引流不暢的前提下,既使用了廣譜、昂貴的抗菌藥卻仍然不能有效地控制感染,反而容易發(fā)生二重感染。最終在氣道內(nèi)種植各種耐藥的致病菌:對多種耐藥細(xì)菌或難治性細(xì)菌(如綠膿桿菌、MRSA、不動桿菌、真菌等),而使肺部感染久治不愈。

纖支鏡可以直接窺見病變?nèi)~段支氣管、吸出氣道內(nèi)分泌物,具有目的性強、損傷小的優(yōu)點,避免了常規(guī)吸痰的盲目性,并可準(zhǔn)確采集病灶部位的分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗,為選擇敏感、有效抗生素提供依據(jù)[4]。尤其是具有可反復(fù)灌洗治療的優(yōu)勢。操作后迅速減輕氣道阻塞,改善通氣功能[5-6]。支氣管肺泡灌洗(BAL)可應(yīng)用于肺炎的治療。根據(jù)不同的情況選擇不同的灌洗液和灌洗量,選擇需要灌洗的部位。在支氣管肺感染的時候,應(yīng)用BAL可直接將抗生素灌注至感染部位的支氣管和肺泡內(nèi),提高局部藥物的有效濃度,同時可以通過灌洗液的沖洗,將潴留于支氣管內(nèi)的膿性分泌物、炎性物質(zhì)及致病菌引流出來,加快感染的吸收。在使用抗菌藥的時候要盡可能按照藥敏結(jié)果使用[7]。同時,又可以將分泌物作病原學(xué)檢查,更有利于臨床上的正確處理。

本組91例患者采取了常規(guī)方案基礎(chǔ)上聯(lián)合使用纖支鏡吸痰的治療手段。91患者經(jīng)第1次灌洗后癥狀均能迅速緩解,多數(shù)病例經(jīng)1～2次灌洗肺部感染即得到有效控制,而老年人,不能夠去除臥床、嗆咳等誘因的病人最多經(jīng)過11次纖支鏡吸痰治療,肺部感染得到有效控制。有時候病人介于氣管切開和不切兩可之間,這時纖支鏡肺泡灌洗治療有明顯的優(yōu)勢。當(dāng)氣道內(nèi)淤積的痰液充分引流之后,降低了痰液窒息的風(fēng)險,也避免了為了預(yù)防痰液窒息而行氣管切開,同時也使肺部感染更容易控制,抗菌藥物更容易起效。而對于氣管插管和氣管切開的這一類氣道的密閉性被破壞的病人,由于聲門無法閉合,不能在肺內(nèi)形成足夠的高壓,會影響咳嗽的效果,不能否有效咳痰影響痰的引流[8-10],所以雖然做了氣管切開仍然不能完全解決咳痰的問題。

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