淺談《溫病條辨》對下法的運用及臨床體會

李 靜 指導(dǎo):楊志旭

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京市海淀區(qū)西苑操場1號，100091)

下法是通過蕩滌腸胃，使停留在腸胃的宿食、燥屎、冷積、瘀血、結(jié)痰、水飲等從下竅而出，以驅(qū)邪除病的治療方法?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分小捌湎抡咭咧薄爸袧M者，瀉之于內(nèi)”，即是下法的理論依據(jù)。仲景《傷寒論》承氣類方立下法之主方，開下法之先河，至清代溫病學(xué)派流行，吳鞠通所作《溫病條辨》［1］對此法作了進一步補充和完善，吳氏在繼承前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了許多行之有效的方劑。為更好的指導(dǎo)臨床，現(xiàn)將《溫病條辨》中下法的應(yīng)用特點及其在危重病應(yīng)用方面的臨床體會歸納如下。

1 慎用下法

1.1 下不厭遲，察其可下之癥方可下之 吳氏認為下法應(yīng)用必有可下之癥，其在《溫病條辨》中焦篇陽明溫病中論述頗多。吳氏指出陽明溫病存在邪之表里的不同，脈象的差別為辨病之關(guān)鍵，唯有邪之在里者方可下之，否則病邪不除，反傷人之正氣。故臨證要辨病邪之深淺，“隨其所在，就近而逐之”，如陽明溫病見“脈浮洪躁甚者”，為邪氣近表，故邪出表為順，乃白虎湯之主證，若“脈沉數(shù)有力，甚則脈體反小而實者”，為病純在里，乃大承氣之所主。反對吳有性《溫疫論》［2］中舌苔邊白但見微黃者，即加大黃之說，吳鞠通認為大承氣“無堅不破，無微不入，非真正實熱蔽痼，氣血俱結(jié)者，不可用也”。故承氣非可輕嘗之品，唯舌苔老黃，甚則黑有芒刺，脈體沉實，系“燥”“結(jié)”“痞”“滿”之癥者方可用之。在《吳鞠通醫(yī)案》中有關(guān)于急下存陰承氣法［3］的相關(guān)醫(yī)案舉例，均體現(xiàn)了其溫?zé)岵≈委熤蓄欁o陰液之心法。

1.2 下之后不可再下 因溫?zé)岵∽钜讉蚝囊海蕝鞘现鲝垺傲舻囊环纸蛞?，便有一分生機”，其對下法運用除慎察可下之癥外，還體現(xiàn)在下之后不可再下的謹慎態(tài)度上。而吳氏又絕非禁止復(fù)下，乃禁止妄下，不可更行峻下之品。若辨證當(dāng)屬可下之癥，當(dāng)無需置疑，當(dāng)下則下，以防溫病傳變。而大承氣等峻猛之輩要慎用，以免苦寒更傷正氣，宜選緩下益陰之方，如中焦篇第三十三條“陽明溫病，下后脈靜，身不熱，舌上回津，十?dāng)?shù)日不大便，可與益胃，增液輩，斷不可再與承氣也……”。

2 根據(jù)病位病性及兼癥不同，創(chuàng)新發(fā)展，靈活應(yīng)用

2.1 病在三焦，急癥急用 溫邪致病多為危急重癥，吳氏根據(jù)病位及疾病危重程度不同，創(chuàng)“承氣合小陷胸湯”。如中焦篇第十條“三焦俱急，大熱大渴，舌燥，脈不浮而燥甚，舌色金黃，痰涎雍盛，不可單行承氣者，承氣合小陷胸湯主之”。此“三焦俱急”為痰熱結(jié)于上焦胸脘，燥實結(jié)于中焦腸腑，熱邪劫灼下焦腎水。因上焦余邪未清，下則有上焦余邪陷入之弊，易成結(jié)胸，則在小承氣湯攻下通腑基礎(chǔ)上加以小陷胸湯清熱化痰、寬胸散結(jié)則能滌三焦之邪，一齊俱出。

2.2 辨明兼加，創(chuàng)新承氣 針對《內(nèi)經(jīng)》之“不通者死”吳氏總結(jié)溫病不通原因，并結(jié)合不同的兼癥，創(chuàng)立了五承氣。吳氏認為下后不通原因［4］有五:1)“應(yīng)下失下，正虛不能運藥”，即腑實兼氣陰虧虛，治宜“扶正祛邪”，用新加黃龍湯，此方乃調(diào)胃承氣湯、增液湯加當(dāng)歸、海參、姜汁，以養(yǎng)陰益氣通便為主。人參補正;大黃逐邪;微點姜汁宣通胃氣;麥冬、生地黃用量宜大，方成汪洋之水以行舟，當(dāng)歸為宣血中氣分之用;海參咸能化堅，甘能補正，共奏養(yǎng)陰益氣通便之功。2)“喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降”即腑氣不通兼痰熱壅肺，“肺與大腸相表里”須“臟腑兼治”用宣白承氣湯，方中以杏仁、石膏宣肺氣之閉，大黃逐腸胃之結(jié)。3)“左尺牢堅，小便赤痛，時煩渴甚”，即熱結(jié)腸腑兼小腸熱盛，須“二腸同治”用導(dǎo)赤承氣湯，方以導(dǎo)赤去淡通之陽藥，加黃連、黃柏苦寒瀉火，大黃、芒硝承胃氣而通大便。4)“邪閉心包，神昏舌短，內(nèi)竅不通，飲不解渴”即陽明腑實兼熱入心包，須“兩少陰合治”，用牛黃承氣湯，方以安宮牛黃丸開手少陰之閉，大黃急瀉陽明，救足少陰之消。5)“津液不足，無水舟?！保锤瓕嵓娼蛞翰蛔?，先服增液湯，如果“臟燥太甚”而仍然大便不通，則必須“腑中氣血合治”，用增液承氣湯。

《溫病條辯》下焦篇對下法的論述主要在濕溫證中，如濕溫證第五十五條“濕溫久羈，三焦彌漫，神昏竅阻，少腹硬滿，大便不下，宣清導(dǎo)濁湯主之”，此乃濕溫后期，濕邪無出路，以致影響全身而出現(xiàn)神昏，大便不通的下焦?jié)駵匚＜敝刈C，吳氏治以宣清導(dǎo)濁湯，方中無大黃、芒硝、枳實等通下有形實邪之品，而是結(jié)合濕溫特點，用茯苓、豬苓、寒水石，化無形之氣，蠶砂、皂角子逐有形之濕。氣機通暢，則濁陰下，清陽升，神志自明。又如本篇第五十六條“濕凝氣阻，三焦俱閉，二便不通，半硫丸主之”。此為《溫病條辨》中溫下之法。濕邪凝滯三焦，氣機不通而致大便秘結(jié)、小便不通，發(fā)病關(guān)鍵是腎之氣化失職，因“腎司二便，腎中真陽為濕所困，久而彌虛，失其本然之職”。所以吳氏用半硫丸，補腎燥濕，攻避邪氣，調(diào)暢氣機，恢復(fù)氣化功能，二便乃通。在上焦篇“補秋燥勝氣論”中，如“陽明燥證，里實而堅，未從熱化，下之以苦溫;已從熱化，下之以苦寒”，其中陽明燥結(jié)未從熱化者，方以天臺烏藥散加巴豆霜以苦溫下陽明燥結(jié)。

3 病案舉例

例1:患者某，男，82歲，2010年5月19日因“咳嗽發(fā)熱2周，神志不清1天”入院，患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，無惡寒，無汗，口渴，口鼻干燥，體溫在38℃左右，咳嗽，痰少而黏可自行咯出，色黃，無腹痛腹脹、惡心嘔吐等癥，小便可，大便3～5日一行，在社區(qū)醫(yī)院予抗感染等對癥治療1周后咳嗽等癥狀緩解，仍時有低熱，體溫在37.3℃左右，口干，腹脹，無嘔吐，大便未行，小便量可，1天前患者再次出現(xiàn)高熱，體溫最高38.5℃，痰較前增多不能自行咯出，神疲乏力，偶有胡言亂語，為系統(tǒng)治療轉(zhuǎn)入我科，入院癥見:嗜睡，發(fā)熱，口唇干燥，喉間痰鳴，稍有喘促，汗出較多，偶有腹痛，小便量少，大便10日未行，舌紅苔黃燥，脈細弱。查:T 38℃，P 110 次/min，R 23 次/min，BP 120/85mm Hg，桶狀胸，雙肺可聞及散在痰鳴音，叩診腹部鼓音，腸鳴音弱，2～3次/min，腹部觸痛，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c無壓痛，查WBC15×109/L，中性粒細胞85%;胸片提示肺紋理增粗，腹部B超未見異常。診斷:肺部感染。西醫(yī)予抗生素、化痰平喘等對癥治療，并予中藥宣肺通便泄熱，以宣白承氣湯加減:生石膏30g，杏仁12g，全瓜蔞 9g，生大黃(后下)9g。濃煎，1 劑/天，早晚分服。2劑后患者咳喘明顯緩解，瀉下大量黑色球樣硬便后腹脹腹痛減輕，神志轉(zhuǎn)清，體溫有所下降，37.5℃左右，停藥2天后患者仍神疲乏力，汗出較多，大便干燥，患者自感無力排便，舌紅無苔，偶有咳嗽，活動后偶有喘促，考慮患者熱病傷陰，加之老年體弱，氣陰兩虛表現(xiàn)明顯，予新加黃龍湯加減，益氣養(yǎng)陰通便，黃芪 25g，黨參 12g，生地黃 30g，麥冬 30g，當(dāng)歸 9g，生大黃 6g，芒硝 6g，沙參 12g，玉竹 9g，甘草 9g，生姜 3片，5劑，患者服用3劑后腹脹腹痛消失，體力較前增加，喘促緩解，體溫降至正常，血象正常，停抗生素，5劑后面色紅潤，排便正常，但仍有汗出較多，口舌干燥，食納欠佳，考慮為下后胃陰虧虛所致，予益胃湯加減復(fù)其胃陰，組方如下:黃芪20g，沙參10g，麥冬30g，生地黃15g，玉竹10g，火麻仁10g。水煎服，加冰糖適量，日1劑，早晚分服。5劑后飲食如常，舌淡紅苔薄白，脈細，諸證消失?；颊叱鲈汉笤员忝赜陂T診就診，予益氣養(yǎng)陰通便為原則治療后癥狀緩解。

按:此患者年老體弱，正氣不足，肺氣失于固密，外感溫?zé)嶂?，邪郁化熱，熱壅于肺，煉液成痰而發(fā)本病，中焦運化失常，出現(xiàn)惡心、腹脹、食納欠佳的表現(xiàn);熱邪耗津，使大腸津液更虧，而致無水舟停;腑氣不通，氣機運行不暢，進一步郁而化熱;肺和大腸相表里，腑氣不通則肺的宣發(fā)肅降功能失調(diào)，出現(xiàn)咳喘等癥狀;燥屎阻滯腸腑，腑熱擾心而致神志異常，出現(xiàn)嗜睡表現(xiàn)。故先予宣白承氣湯宣肺通便，通過“宣肺”舒展肺氣，疏通腠理，從而順應(yīng)了正氣抗邪之勢，使氣機疏利，郁熱外達，喘咳自平。此方應(yīng)用瀉下通便不僅專為結(jié)糞而設(shè)，最終目的為祛除邪熱，給結(jié)熱以出路。大腸傳導(dǎo)不僅排泄糟粕，使臟腑之濁自魄門出，更重要的是疏調(diào)五臟六腑氣機。正如“下之后，里氣一通，表氣亦順……”，但患者年老體弱，加之溫?zé)嶂皞蚝臍?，熱退之后氣陰兩虛的表現(xiàn)較為明顯，如神疲乏力，排便無力，口唇干燥等，因患者素有腑實內(nèi)結(jié)，此時更應(yīng)保持大便通暢，使宿食、積滯等無所依附，余熱可退，以益氣養(yǎng)陰通便之新加黃龍湯，以滋陰潤燥之品以承胃氣，使上炎之火得以消除，以苦寒攻下之劑下腹中積滯，使有形之邪得除，以使中焦恢復(fù)如“衡”如“平”的常態(tài)。老年患者，溫?zé)嶂扒忠u人體，瀉下劑應(yīng)用后，常出現(xiàn)胃陰的耗傷的表現(xiàn)，故后期以益胃湯滋陰養(yǎng)胃。

例2:患者某，男，50歲，因“上腹痛伴嘔吐1天”入院，患者1天前，飽食后出現(xiàn)上腹部脹滿疼痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽及活動后加重，伴低熱，惡心、頻繁嘔吐，吐后腹痛無減輕，多次使用解痙止痛藥無效。腹脹，小便正常，大便2日未行。既往有膽石癥多年。查:T 38.3℃，P 103次/min，R 21次/min，BP 120/75mm Hg，急性病容，側(cè)臥蜷曲位，皮膚干燥，無出血點，淺表淋巴結(jié)未及，皮膚及鞏膜無黃染，心肺檢查無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛及反跳痛明顯，未觸及腫塊，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c無壓痛，移動性濁音陰性，舌質(zhì)紅，苔干黃燥，脈滑數(shù)。檢查結(jié)果示:血常規(guī)WBC20×109/L，中性粒細胞89%，血淀粉酶600U，腹平片未見膈下游離氣體及液平，腸管稍擴張，腹部B超提示膽總管結(jié)石，胰管擴張。診斷為急性胰腺炎，西醫(yī)予禁食水，定時胃腸減壓，減少胰液分泌，抗感染，解痙止痛抑酸及維持水電解質(zhì)平衡等保守治療為主，中醫(yī)予增液承氣湯以行滯通腑，養(yǎng)陰增液，扶正祛邪，組方如下:玄參15g，生地黃30g，麥冬30g，生大黃(后下)9g，芒硝6g。3劑，日1劑，早晚分服，服2劑后患者大便得下，腹痛明顯緩解，體溫逐漸恢復(fù)正常，1周后胰酶降至正常。

按:中醫(yī)考慮患者發(fā)病與其飲食不節(jié)，暴食后損傷脾胃，使?jié)駸醿?nèi)生，積于中焦有關(guān)，中焦氣機受阻，脾胃升降失常，加之熱邪傷津耗液，在脾胃運化失常的基礎(chǔ)上，使大腸傳導(dǎo)失司，從而加重了氣機運行的不暢，不通則痛，腑氣不暢導(dǎo)致濕熱之邪瘀滯，發(fā)熱愈重。故在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，予中藥通腑泄熱，腑氣通，氣機暢，通則不痛，熱得以泄。但考慮患者頻繁嘔吐，禁食水，且高熱易傷人體陰液，故患者存在津液不足，故在祛邪的同時要注意保護陰津、扶正祛邪，亦有臨床報道［6］應(yīng)用本方有縮短病程，加快康復(fù)的效果。

4 小結(jié)

《溫病條辨》豐富和完善了傳統(tǒng)的攻下法，因溫?zé)嶂白钜讉蚝囊?，所以貫穿溫病治療過程中無不以救陰為關(guān)鍵，所謂“留的一分津液，便有一分生機”，體現(xiàn)了祛邪扶正的思想，充實了急危重病對下法的臨床應(yīng)用，再者，吳氏運用下法充分體現(xiàn)了疾病發(fā)展的動態(tài)觀，其通過應(yīng)用下法使燥屎、瘀血、痰濁、濕熱等有形或無形之邪得下，從而條暢了五臟六腑的氣機，氣機通暢，則臟腑功能才能發(fā)揮正常的作用。臨床危重病患者發(fā)病較為復(fù)雜，由于患者素有痰濕、瘀血或寒積等均存在氣機不通的一方面，加之正氣虛弱，故往往“邪氣暴盛而突發(fā)”，調(diào)理氣機是治病的關(guān)鍵，但考慮患者正虛之根本，臨床應(yīng)用下法不可一味的苦寒攻下，應(yīng)注意攻補兼施?！稖夭l辨》給我們提供了很好的治療思路。臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)，危重病患者應(yīng)用下法，其作用不僅止于使腑氣通暢，更重要的是疏調(diào)五臟六腑之氣機。大腸腑氣通暢，則胃可降濁、脾能升清。脾胃升降樞紐正常，又有助于大腸的排濁功能;腑氣暢，則肺能主宣降，從而恢復(fù)肺主一身之氣之功;腑氣暢，則肝能主疏泄?？捎小耙煌ò偻ā敝睿虼讼路梢皂槕?yīng)胃、腸、膽、肺之氣的下行趨勢，借以調(diào)整全身氣機升降流通，消除郁滯，進而影響人體的氣化活動，對人體氣血津液之間的相互轉(zhuǎn)化，以及人體對飲食營養(yǎng)的吸收等，都會產(chǎn)生積極的影響。正如《靈樞·天年》中說:“六腑化谷，津液布揚，各如其常，故以長久”。但臨床在應(yīng)用下法時要注意危重病患者“正氣虛于一時，邪氣暴盛而突發(fā)”的特點，注意其虛實夾雜，本虛標(biāo)實的發(fā)病特點，下法應(yīng)用要緩，要時時注意患者氣血陰陽虛弱的本質(zhì)，觀察疾病的發(fā)展變化，靈活應(yīng)用《溫病條辨》中關(guān)于下法的具體原則，補虛瀉實，標(biāo)本兼治，方能效如桴鼓，救患者于危急中。

［1］清·吳瑭.溫病條辨［M?.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

［2］明·吳有性.溫疫論［M?.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.

［3］清·吳瑭.吳鞠通醫(yī)案［M?.北京:人民衛(wèi)生出版社，1960:21.

［4］宋乃光.《溫病條辨》陽明溫病下之不通五方之論.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，26(4):679-680.

［5］趙紹琴.溫病淺談［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.

［6］張朝進.中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎68例.中國中醫(yī)急癥，2007，16(10):1249.