痰飲病的辨治

開(kāi)賽爾江·太外庫(kù)

(新疆喀什市人民醫(yī)院，新疆維吾爾自治區(qū)喀什市健康路5號(hào)，844000)

痰與飲都是臟腑功能失調(diào)，水液代謝障礙，致津液氣化失常，因而水濕停聚，凝結(jié)于機(jī)體而形成的病理產(chǎn)物。痰有狹義與廣義之分，狹義是指呼吸道的分泌物，咳吐出的痰液，廣義是指體內(nèi)的津液不循常道逐漸積聚，停積在體內(nèi)的經(jīng)絡(luò)、臟腑各處，表現(xiàn)為不同的癥候，水聚成飲，飲凝而成痰。痰主要是由于外感、內(nèi)傷等引起肺脾腎等臟腑的氣化功能障礙，三焦水道通調(diào)失常，導(dǎo)致體內(nèi)津液代謝紊亂，影響津液的正常輸布或排泄，以致體內(nèi)津液停聚而形成。痰本身是一種病理產(chǎn)物，但在形成之后，又成為致病因素，損傷臟腑、經(jīng)絡(luò)的生理功能，損害人體，發(fā)生疾病。痰可隨氣升降，病及不同臟腑經(jīng)絡(luò)或滯留于機(jī)體某些部位，表現(xiàn)為多種臨床征象。根據(jù)臨床表現(xiàn)，分為痰證與飲證，分類論述如下。

1 痰證的臨床辨證施治

1.1 濕痰 多因素體陽(yáng)虛或恣食生冷，過(guò)食肥甘，內(nèi)傷脾胃，運(yùn)化失健，津液的輸布發(fā)生障礙。主要表現(xiàn)為咳嗽、痰多色白容易咳出，或出現(xiàn)胸痞、嘔惡、飲食不運(yùn)、四肢困倦等癥，舌苔厚膩、脈滑，治以燥濕化痰，用二陳湯加味，常用藥物如半夏、陳皮、茯苓、蒼術(shù)、厚樸、杏仁、牛蒡子、白蔻仁、薏苡仁、甘草等。

1.2 寒痰 多因陽(yáng)氣虛損，陰寒內(nèi)盛，水液不得溫化積聚而致。主癥為咳嗽、痰白而清稀、形寒肢冷、倦臥喜暖、便溏腹泄、小便清長(zhǎng)、舌苔白潤(rùn)、脈弦緊或沉細(xì)，治以溫肺化痰，用溫肺化痰飲，苓桂術(shù)甘湯加減。常用藥物如麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛、紫蘇子、杏仁、茯苓、白術(shù)等。

1.3 熱痰 由風(fēng)熱犯肺或肝火犯肺，熏灼肺臟，肺氣不清而灼熱成痰。主要表現(xiàn)為咳嗽氣急、痰黃而稠或痰色雖白而膠黏難以咳出，同時(shí)伴有全身發(fā)熱、口干、咽痛、胸痛、舌紅苔黃、脈滑長(zhǎng)等熱象。治療以清熱解毒，清化熱痰，方用銀葦合劑加減。常用藥物有黃芩、金銀花、蒲公英、魚(yú)腥草、桑白皮、葶藶子、川貝母、竹瀝、鮮蘆根、冬瓜仁等。

1.4 燥痰 主要見(jiàn)于熱痰證狀反復(fù)發(fā)作，痰熱不清、內(nèi)蘊(yùn)化火、肺中津液被火煎熬而成。故而熱痰痰量極少，痰膠黏不易咳出，咽干舌燥，痰中帶血絲，舌質(zhì)紅、少津無(wú)苔、脈細(xì)長(zhǎng)。治以滋陰清肺、潤(rùn)燥化痰，用桑杏湯或清燥救肺湯加減，常用藥物有桑葉、豆豉、沙參、麥冬、梨皮、杏仁、貝母、瓜蔞皮、蘆根等。

1.5 風(fēng)痰 由于肝腎陰虛、肝陽(yáng)偏亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝風(fēng)夾痰上擾、風(fēng)痰流竄經(jīng)絡(luò)。主癥為頭目眩暈、突然跌倒、喉中痰鳴、口眼歪斜、舌強(qiáng)語(yǔ)言不利，半身不遂，舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦滑等中風(fēng)之證?；蛲蝗坏?、昏迷、口吐白沫、抽搐、反復(fù)發(fā)作的癲癇病。2種均屬風(fēng)痰表現(xiàn)。治以祛風(fēng)化痰、滋陰潛陽(yáng)，用定癇湯加減或鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。藥用白附子、制南星、半夏、僵蠶、全蝎、竹瀝、姜汁、鉤藤、菊花、龜甲、龍骨、牡蠣、地龍等。

1.6 痰濁上擾 因恣食肥甘，傷于脾胃，健運(yùn)失司，聚濕生痰，痰濕交阻，上擾清陽(yáng)所致。所謂“無(wú)痰不作?！?，當(dāng)以治痰為主。患者以眩暈為主癥，同時(shí)可見(jiàn)頭脹、頭重、失眠、胸悶、痞滿，或心煩口苦、少食多寐、苔白膩、脈濡滑。治以燥濕祛痰、健脾和胃。又“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”，眩暈又與肝風(fēng)有關(guān)。因此，治療又須以健脾平肝熄風(fēng)為輔。故有“治痰須健中、熄風(fēng)可緩暈”之說(shuō)。方劑用半夏白術(shù)天麻湯或黃連溫膽湯，半夏白術(shù)天麻湯多用于因痰而作眩者，黃連溫膽湯多用于痰濁化火，痰濁擾熱上擾清陽(yáng)表現(xiàn)為眩暈、心煩口苦、失眠、舌紅、苔黃膩者。常用藥物有半夏、陳皮、茯苓、天麻、白術(shù)、僵蠶、全蝎、鉤藤、白豆寇、石菖蒲、甘草等。

1.7 痰濕頭痛 因痰濁內(nèi)生，痰濁上蒙，清陽(yáng)不升而濁陰不降故而頭痛。主癥為頭痛頭重、頭暈時(shí)好時(shí)發(fā)、胸悶心悸、痰多不欲飲水、惡心嘔吐、胸脘滿悶、口干口膩、面色晦暗或淡白無(wú)華、脈滑、舌苔白膩。古稱頭為清凈之府或清虛之府，不容外邪干擾，痰飲內(nèi)停，隨氣上逆，干擾清陽(yáng)，故頭痛、頭重?zé)o昏。痰濕為陰邪，其性黏膩，故頭痛頭暈，必伴頭重如裹。本證可遷延日久不愈，痰濁時(shí)聚時(shí)散，故頭痛時(shí)發(fā)時(shí)止，面色晦暗或淡白。治療以降氣化痰、導(dǎo)痰下行，用導(dǎo)痰湯加味。常用藥物有姜半夏、天麻、茯苓、陳皮、白術(shù)、遠(yuǎn)志、制南星、枳實(shí)、生姜、旋覆花、厚樸、白蒺藜、蔓荊子等。

1.8 痰氣郁結(jié)于咽喉證(梅核氣) 痰氣郁結(jié)于咽喉而致咽中梗塞，咽喉中似有物堵塞，吐之不出、咽之不下，胸脅脹滿不適，或胸脘疼痛、伴有嘔逆、舌苔白膩、脈弦滑。如痰氣郁結(jié)于胸中，引起氣機(jī)不利，出現(xiàn)胸脅不舒、噯氣。如痰濕犯胃，可伴有惡心嘔逆。治以理氣降逆、化痰散結(jié)，用半夏厚樸湯加味。藥用姜半夏、厚樸、茯苓、紫蘇梗、生姜、桔梗、玄參(須量大)。若痰氣郁結(jié)兼有肺胃津液受傷，痰留陰虧，應(yīng)在上方中重用沙參、太子參、玉竹、枇杷葉以滋陰化痰。此癥婦女多見(jiàn)，婦女常陰血虧損，津血同源，病久不愈者，應(yīng)加玉竹、沙參、太子參、黨參以滋養(yǎng)氣陰。

1.9 痰迷清竅 多因情志所傷，肝氣郁結(jié)、痰氣上逆、迷蒙心神或痰火擾動(dòng)心神、蒙蔽心包。以神志昏迷或精神錯(cuò)亂為主癥，舌苔厚膩、脈弦滑?？梢?jiàn)于熱性病、中風(fēng)中臟腑急性期和精神病、癲狂等。在熱入心包時(shí)出現(xiàn)昏迷驚厥、高熱煩躁、脈長(zhǎng)、舌干絳苔少。在中風(fēng)中臟腑、陽(yáng)閉時(shí)表現(xiàn)為神志昏迷、喉中痰鳴、面赤氣粗、躁擾不寧、舌苔黃膩、脈象弦滑而長(zhǎng)。陰閉時(shí)表現(xiàn)四肢不遂，面白唇暗，靜臥不煩，舌苔白膩、脈象沉滑緩。在精神病中表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、癲或狂躁、語(yǔ)無(wú)倫次、或歌或笑、或悲或泣、如醉如癡，舌苔白膩或黃膩，脈象弦滑。治療以豁痰開(kāi)竅。中風(fēng)陽(yáng)閉用成藥至寶丹以辛涼開(kāi)竅(灌服或鼻飼法)，羚羊角湯加減。常用藥有羚羊角、菊花、夏枯草、龜甲、白芍、牡丹皮，痰多者加竹瀝、天竺黃、膽南星，有抽搐者加全蝎、蜈蚣、僵蠶、鉤藤等。中風(fēng)陰閉，用蘇合香丸以辛溫開(kāi)竅(用溫開(kāi)水化開(kāi)灌服或鼻飼法)，滌痰湯加味。藥用半夏、橘紅、竹茹、茯苓、石菖蒲、膽南星、枳實(shí)、天麻、鉤藤。精神病神志失?？捎庙媸瘜?dǎo)痰丸或順氣導(dǎo)痰湯。藥用石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志、半夏、膽南星、茯苓、竹瀝、姜汁、礞石等。

1.10 痰濁痹阻心脈癥 屬心絞痛的一個(gè)類型，痰濁證加寒證。因脾陽(yáng)不足、胸中陽(yáng)氣被截而不利。主癥為胸部滿悶或悶痛、心悸氣短、頭暈、咳嗽多痰、胸中悶塞、重者心痛徹背、背痛徹心、左前胸壓榨樣劇痛、天冷和氣候變化時(shí)上癥加重、發(fā)生心絞痛、舌苔白膩、脈滑。治療化痰通陽(yáng)宣痹佐以行氣活血。用瓜蔞薤白半夏湯加減。藥用全瓜蔞、薤白、半夏、陳皮、枳殼、茯苓、丹參、郁金。如常在天冷發(fā)作加桂枝通陽(yáng)，以溫化痰濁。如膽固醇高加山楂、萊菔子?；蛟谶m用方中加重澤瀉去留飲，杜絕生痰之源。疼痛頻繁選用冠心蘇合丸、速效救心丸、心寶、活心丹等芳香化濁、通陽(yáng)宣痹。

1.11 痰留經(jīng)絡(luò)肢體 肝郁氣滯、痰熱內(nèi)生，結(jié)于肢體，流注經(jīng)絡(luò)，主要表現(xiàn)為癭瘤、痰核、瘰疬。特點(diǎn)是腫塊按之較軟。痰留肢體時(shí)，表現(xiàn)為四肢麻木酸痛、或遇風(fēng)寒麻木疼痛加重、遇熱痛減、舌苔白膩、脈滑。治療原則為清痰軟堅(jiān)。方用夏枯草膏、內(nèi)消瘰疬丸。藥物用海藻、昆布、夏枯草、白芥子、麻黃、白術(shù)溫化痰濕，如體質(zhì)虛弱者加雞血藤、當(dāng)歸兼以活血養(yǎng)血。

2 飲證的辨證施治

2.1 飲留肌膚(溢飲) 因膀胱氣化不利，水飲留于肌膚而水腫身重，水浮于上則頭目眩暈，水飲停蓄則小便不利。主癥為肢體水腫、身重、小便不利、少腹脹滿、頭目眩暈、舌苔白、脈弦而滑。治以化氣行水用五苓散加味。藥用白術(shù)、桂枝、茯苓、澤瀉、附子、肉桂。

2.2 飲留胸脅(懸飲) 胸脅為氣機(jī)升降之道、飲停胸脅、氣道被阻。水飲上迫于肺、水飲內(nèi)停。故見(jiàn)咳嗽牽引胸脅作痛或覺(jué)氣短、苔白、脈弦。治療攻遂水飲，用十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯或控涎丹。常用藥物有葶藶子、白芥子、萊菔子、甘遂、大戟、芫花、牽牛子等。

2.3 飲停膈上、飲邪戀肺(支飲) 飲邪戀肺、肺氣不得宣降，以致咳嗽氣喘、胸滿不得平臥、痰多白沫。受寒則作，初起可見(jiàn)寒熱體痛，久則面部浮腫，發(fā)作時(shí)往往感受風(fēng)寒之邪，故有表證。水隨氣泛，可引起面部浮腫，舌苔白膩、脈弦緊為寒飲內(nèi)盛之證。治以溫肺化痰、平喘止咳，方用溫肺化痰飲、小青龍湯加減，藥用麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛、五味子、半夏、白芍、甘草等。

2.4 飲留腸胃(痰飲) 因脾胃健運(yùn)失職，腹?jié)M食少。水谷不能化為精微補(bǔ)充形體則形體消瘦。水飲留滯于胃或下走腸間，不得輸化，故胃中有振水者，飲入易吐、腸鳴漉漉、大便稀溏。清陽(yáng)為飲邪所阻，不得舒展則畏寒、頭目昏眩。水飲上凌于心肺，故心悸氣短、舌苔白、脈弦滑，為寒飲停聚之象。治以溫陽(yáng)利水，方用苓桂術(shù)甘湯加減。藥用桂枝、茯苓、白術(shù)、甘草、半夏、干姜、肉桂等。