急性心肌梗塞行急診PTCA和支架植入術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

殷 敏

2009-11～2010-11筆者所在科收治的AMI行PTCA和支架植入術(shù)患者62例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組62例，男54例，女8例；平均年齡52歲。其中下壁梗塞28例，下壁+右室梗塞7例，廣泛前壁梗塞18例，前間壁梗塞9例；合并心律失常9例，心源性休克1例。冠脈造影顯示單支病變42例，多支病變20例。術(shù)后住院時(shí)間平均9 d，均痊愈出院。

1.2 血管選擇 急診PTCA+支架植入術(shù)常用的有股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈2種穿刺方法。經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，優(yōu)點(diǎn)是血管粗（10 mm），緊急情況下容易穿刺成功；缺點(diǎn)是術(shù)后為防止出血需彈力繃帶壓迫止血24 h，制動(dòng)12 h以上，給患者帶來(lái)極大不便。經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺，優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后活動(dòng)不受限制，出血少，用繃帶壓迫止血即可。缺點(diǎn)是橈動(dòng)脈血管細(xì)（3 mm），穿刺操作比較困難，反復(fù)穿刺易引起橈動(dòng)脈痙攣閉塞，腕管綜合征。由于AMI患者發(fā)病急、病情重，心理極度恐懼，可使交感神經(jīng)興奮釋放去甲腎上腺素，進(jìn)而導(dǎo)致橈動(dòng)脈痙攣收縮，冠狀動(dòng)脈收縮。為了避免穿刺不成功或多次穿刺，大部分選擇經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈介入診療。

1.3 方法 在局麻下，經(jīng)皮右（或左）股動(dòng)脈穿刺，行冠狀動(dòng)脈造影后，確認(rèn)狹窄部位，給予全身肝素化，進(jìn)指引導(dǎo)管和指引導(dǎo)絲，用冠脈球囊導(dǎo)管擴(kuò)張病變部位，再選擇合適的支架送至病變部位，用壓力泵擴(kuò)張，植入支架。還可用高壓球囊再次擴(kuò)張支架，以保證支架均勻永久地嵌入患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜。術(shù)后4～6 h拔除鞘管，拔管后用彈力繃帶壓迫穿刺部位24 h。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 急診PTCA+支架植入術(shù)必須在急診入院后盡早完成，護(hù)士必須爭(zhēng)分奪秒做好各項(xiàng)術(shù)前護(hù)理工作。①給予持續(xù)中流量吸氧，迅速建立靜脈通路，通常建立在左上肢；②做好心理護(hù)理：由于發(fā)病突然，加上對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)和對(duì)手術(shù)的恐懼，患者易出現(xiàn)精神緊張、焦慮、煩躁不安，導(dǎo)致心肌進(jìn)一步缺血、缺氧，所以應(yīng)向患者及家屬介紹冠狀動(dòng)脈介入治療的目的、效果、安全性，消除患者疑慮，緊張心理，取得信任及配合；③術(shù)區(qū)常規(guī)備皮，常規(guī)行抗生素，造影劑過(guò)敏試驗(yàn)；④積極協(xié)助完成術(shù)前各項(xiàng)檢查：如血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、輸血前四項(xiàng)（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒）、肝腎功能、心肌酶、生化等；⑤協(xié)助患者口服波立維300 mg；⑥將患者抬至平板車上，護(hù)送至介入治療中心，途中注意給患者保暖并密切觀察病情變化。

2.2 術(shù)中護(hù)理 ①協(xié)助患者平臥與手術(shù)臺(tái)上，充分暴露穿刺部位和心前區(qū)，連接心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度，有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)；給予氧氣吸入，保持靜脈輸液管道通暢，備好各種急救藥品；②嚴(yán)密觀察心電圖變化：AMI患者容易發(fā)生不同類型的心律失常，術(shù)中護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者心律、心率的變化，特別要注意識(shí)別某些先兆的惡性心律失常，并積極配合處理[1]；術(shù)前要保持除顫儀處于良好備用狀態(tài)；本組5例右冠狀動(dòng)脈近段閉塞的下壁心肌梗塞患者，2例左冠脈閉塞患者，于病變部位擴(kuò)張時(shí)突然出現(xiàn)室顫，均電復(fù)律成功；③冠脈內(nèi)壓力變化的監(jiān)測(cè)：介入手術(shù)時(shí)球囊導(dǎo)管對(duì)冠狀動(dòng)脈的堵塞擴(kuò)張可引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力的降低，如壓力明顯下降或下降曲線不正常時(shí)，應(yīng)及時(shí)提醒醫(yī)師；擴(kuò)張完畢在植入冠脈內(nèi)支架后，用高壓球囊再擴(kuò)張時(shí)，支架與血管交界部位和血管遠(yuǎn)端易發(fā)生痙攣，因此在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油時(shí)更應(yīng)注意壓力的變化；動(dòng)脈壓力圖形改變常在嚴(yán)重心律失常之前出現(xiàn)，因此，密切觀察壓力變化并及時(shí)處理，可避免嚴(yán)重心律失常的發(fā)生[1]；④注意傾聽(tīng)患者主訴及觀察癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥：如患者主訴頭昏、打呵欠，有可能出現(xiàn)血壓下降，引起腦缺氧的表現(xiàn)，患者出現(xiàn)大汗，因血容量不足可以導(dǎo)致血壓下降，應(yīng)及時(shí)予以擴(kuò)容[2]；患者主訴胸痛，要注意冠脈缺血、痙攣等，必要時(shí)冠脈內(nèi)注入硝酸甘油0.1～0.2 mg。

2.3 術(shù)后護(hù)理 ①嚴(yán)密觀察并監(jiān)測(cè)生命體征變化：患者術(shù)后入住CCU病房進(jìn)行24 h持續(xù)監(jiān)護(hù)，密切觀察有無(wú)心律失常的發(fā)生；血壓監(jiān)測(cè)開(kāi)始1次/30 min，持續(xù)3 h，以后測(cè)量1次/2 h，至24 h持續(xù)穩(wěn)定為止；②術(shù)后臥床休息：穿刺側(cè)肢體保持伸直位，鞘管拔除后彈力繃帶壓迫止血24 h，無(wú)異?？沙烦?；下床活動(dòng)時(shí)間隨病情而定，無(wú)異常24 h可下床；③觀察穿刺局部敷料有無(wú)滲血，皮下有無(wú)血腫形成，觀察下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，定時(shí)按摩術(shù)側(cè)下肢，防止下肢動(dòng)脈栓塞和血栓形成；④術(shù)后抗凝：多用低分子肝素皮下注射3 d，口服波立維維持1年以上；注意觀察有無(wú)出血傾向，如穿刺口滲血、牙齦出血、鼻出血及嘔吐、便血等，及時(shí)復(fù)查凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間，以便及時(shí)調(diào)整藥物劑量；⑤鼓勵(lì)患者多飲水，以利造影劑排出；⑥術(shù)后30 min可進(jìn)食，給予清淡、易消化飲食：因術(shù)后極易引起腹脹，一般不易吃的過(guò)飽，不宜進(jìn)食不易消化的食物，不宜喝奶制品或豆制品，最好吃一些粥類、湯類或半流質(zhì)的食物，待可下床活動(dòng)后再如常進(jìn)食。

2.4 健康教育 對(duì)家屬和患者進(jìn)行系統(tǒng)的個(gè)性化健康教育，內(nèi)容包括：①保持情緒穩(wěn)定；②正確的體位及肢體制動(dòng)；③合理的進(jìn)食及適當(dāng)?shù)娘嬎虎鼙３执蟊阃〞常鹩昧ε疟?；⑤藥物的作用、不良反?yīng)、正確服用方法；⑥出血和血腫的原因及預(yù)防方法；⑦早期下床活動(dòng)的必要性；⑧康復(fù)鍛煉；⑨出院指導(dǎo)、復(fù)診指導(dǎo)。

總之，急診PTCA+支架植入術(shù)，從手術(shù)準(zhǔn)備到康復(fù)出院是個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，圍手術(shù)期護(hù)理和病情觀察作為該治療的重要組成部分，關(guān)系到整個(gè)介入治療的結(jié)果。這就要求護(hù)士具備較強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)，良好的職業(yè)素質(zhì)，以患者健康為中心，實(shí)施優(yōu)質(zhì)化護(hù)理服務(wù)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，減少患者痛苦，為患者康復(fù)提供有力保障。

[1]宋麗蕓，王 超，黃 樂(lè)，等.急性心肌梗死經(jīng)橈動(dòng)脈行急診PCI的全程介入護(hù)理[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（2B）：9.

[2]方淑玲，祝照云.冠狀動(dòng)脈介入治療的護(hù)理[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2008，6（8）：877.