哨兵淋巴顯像在乳腺惡性腫瘤中的臨床應(yīng)用

陳志軍 周愛清 馬行天

前哨淋巴結(jié)活檢(sentinellymphnode biopsy,SLNB)是現(xiàn)代乳腺外科研究的熱點，目的是使外科手術(shù)在不影響療效的情況下向微創(chuàng)發(fā)展，從而盡可能地減少手術(shù)創(chuàng)傷、提高患者生存質(zhì)量。我們采用核素顯像+美蘭+GDP方法，探測SLNB在乳腺惡性腫瘤中的臨床價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇45例經(jīng)病理和(或)細胞學(xué)檢查證實的乳腺惡性腫瘤患者，其中男性2例，女性43例。年齡26～75歲，中位年齡45.5歲。其中浸潤性導(dǎo)管癌30例，髓樣癌5例，單純癌3例，導(dǎo)管內(nèi)癌2例，腺癌3例，分泌型癌1例，佩杰氏病1例。儀器為北京濱松公司生產(chǎn)BHP6601型SPECT，手握式γ計數(shù)器(GDP)由美國強生公司生產(chǎn)，鉬-鍀發(fā)生器(99Mo-99mTc)由中國原子能研究院生產(chǎn)，硫膠體(SC)由北京師宏藥業(yè)有限公司提供。

1.2 方法

新鮮99mTcO4-標(biāo)記SC，要求達到1 mci/0.1ml,術(shù)前1天瘤體四周邊緣(上、下、左、右)或瘤體內(nèi)注射顯像劑99mTc-SC，1～2 mci/點/0.1 ml,注射后1～2 h 屏蔽注射點，用SPECT低能高分辨準(zhǔn)直器采集局部靜態(tài)圖像,必要時行4～6 h延時相。一旦哨兵淋巴顯像,做好胸骨切跡、劍突、肩峰及哨兵淋巴正側(cè)位體表標(biāo)記。手術(shù)前5 min瘤體內(nèi)注射1％美蘭2 ml，于哨兵淋巴結(jié)顯像體表標(biāo)記處切開皮膚,結(jié)合美蘭染色情況尋找哨兵淋巴結(jié)，如難以發(fā)現(xiàn)則用GDP行術(shù)中探測，切除哨兵淋巴結(jié)行術(shù)中冷凍病理檢查及接觸印片細胞學(xué)檢查。根據(jù)檢查結(jié)果決定乳腺癌手術(shù)方式及范圍,對術(shù)中清掃的各組淋巴結(jié)做好標(biāo)記后送常規(guī)病理檢查。

2 結(jié)果

45例乳腺惡性腫瘤美蘭哨兵淋巴結(jié)探測率84.4％(38/45),核素顯像哨兵淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)率93.3％(42/45),顯像+美蘭哨兵淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)率97.8％(44/45),顯像+美蘭+GDP哨兵淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)率100.0％(45/45)。絕大部分哨兵淋巴結(jié)在外上象限,其中2例哨兵淋巴結(jié)在內(nèi)乳區(qū)。

45例乳腺惡性腫瘤共發(fā)現(xiàn)哨兵淋巴結(jié)68個,其中活檢陽性26例39個,陰性19例29個;26例陽性哨兵淋巴結(jié),腋淋巴結(jié)陽性21例,內(nèi)乳淋巴結(jié)陽性1例;19例哨兵淋巴結(jié)陰性患者,腋淋巴結(jié)及內(nèi)乳淋巴結(jié)陰性18例,腋淋巴結(jié)陽性1例。

哨兵淋巴顯像預(yù)測腋淋巴結(jié)及內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度95.7％(22/23),特異性81.8％(18/22),陽性預(yù)測值84.6％(22/26),陰性預(yù)測值94.7％(18/19)。

3 討論

手術(shù)是乳腺癌患者獲得治愈的最有效手段，而在乳腺癌的外科治療中，徹底切除腫瘤，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷，改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量是治療基本原則。腋窩淋巴結(jié)的清掃一直被認為是浸潤性乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療的一部分[1]，它可以直接清除轉(zhuǎn)移的腋窩淋巴結(jié)，并且根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的情況指導(dǎo)術(shù)后綜合治療(如放化療)。但是并非所有患者均需進行腋窩淋巴結(jié)清掃，對于腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，腋窩淋巴結(jié)的清掃不但沒有任何治療作用，相反會帶來腋窩皮下積液、上肢水腫及功能障礙等系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。哨兵淋巴顯像能較好地判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[2,3]，為下一步的治療提供科學(xué)依據(jù)。

哨兵淋巴結(jié)的活檢定位最常用的有2種方法,一種是用活性染料如美蘭等術(shù)中注射[4,5]，經(jīng)淋巴管引流后尋找藍染的哨兵淋巴結(jié)；另一種是用放射性核素淋巴顯像,即用放射性核素標(biāo)記淋巴顯像劑，在瘤體內(nèi)或瘤體四周注射后，用SPECT探測顯像的淋巴結(jié)。前者一般在腋窩前壁處切口觀察淋巴管引流情況及淋巴結(jié)，對其他部位的哨兵淋巴結(jié)(如內(nèi)乳、鎖下等)難以探測,因此陽性率較低,本文只有84.4％,但方便直觀;而核素哨兵淋巴顯像觀察的是整個腫瘤哨兵淋巴引流的真實情況,根據(jù)哨兵淋巴顯像情況進行準(zhǔn)確體表定位,為術(shù)中活檢提供準(zhǔn)確位置，定位準(zhǔn)確率達100％。

哨兵淋巴顯像能較好地預(yù)測腋窩及內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,從而為手術(shù)方式的選擇提供參考依據(jù)，如哨兵淋巴結(jié)陰性，可以避免行更大范圍的手術(shù)。本文哨兵淋巴顯像預(yù)測腋窩及內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度95.7％,特異性81.8％,陽性預(yù)測值84.6％,陰性預(yù)測值94.7％，與文獻報道相符[2]。產(chǎn)生假陽性可能與病期較早,腫瘤尚未轉(zhuǎn)移至腋淋巴及內(nèi)乳淋巴有關(guān),假陰性可能與淋巴結(jié)跳躍式轉(zhuǎn)移、乳腺癌多中心發(fā)病、病理漏診、外上象限巨大腫塊因核素彌散掩蓋哨兵淋巴結(jié)顯像及巨大腫瘤導(dǎo)致淋巴管堵塞等因素有關(guān)。此時結(jié)合活性染料及GDP具有較好效果。

乳腺癌內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為20％,目前現(xiàn)有檢查手段都難以發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移,本文3例哨兵淋巴結(jié)位于內(nèi)乳區(qū),其中1例活檢陽性后行擴大根治術(shù),術(shù)后病理提示腫瘤轉(zhuǎn)移；2

例活檢陰性患者術(shù)后病理陰性，因此對腫塊位于乳房中央及內(nèi)側(cè)象限的患者,如哨兵淋巴位于內(nèi)乳區(qū),活檢陰性可不必行擴大根治術(shù)及術(shù)后內(nèi)乳區(qū)放療。

隨著社會的進步，婦女社會地位的增高及觀念的改變，相當(dāng)一部分患者要求行保乳治療，而能否行保乳治療的1個關(guān)鍵就是哨兵淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，如果哨兵淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，強行保乳治療只會帶來更嚴(yán)重的后果[6,7]。

總之，乳腺惡性腫瘤哨兵淋巴顯像能夠為乳腺癌患者是否行腋窩淋巴結(jié)清掃、內(nèi)乳區(qū)是否放療及能否行保乳手術(shù)提供科學(xué)的參考依據(jù)。

[1]吳在德主編.外科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：357.

[2]付改發(fā)，汪存濤，宋養(yǎng)榮，等.前哨淋巴結(jié)活檢對乳腺癌外科導(dǎo)航的臨床分析〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2004,12(3)：203.

[3]Mcmastrs KM,Ciuliano AE,Ross MI,et al.Sentinel lymph node biopsy for breast cancer not yet the standard of care〔J〕.N Engl J Med,1998,399(4):990.

[4]馬 榕,張小橋,孫靖中.術(shù)中淋巴染色對早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)判定作用的研究〔J〕.中國現(xiàn)代普通外科進展，2005,8(1):43.

[5]Ciuliano AE,Johes RC,Brenman M,et al.Sentinel lymphdadenectomy in breast caner〔J〕.J Clin Oncol,1997,12(6):2345.

[6]陸漢明,邵正才,俞 珊.早期乳腺癌的保乳治療〔J〕.實用癌癥雜志,2008,23(2):196.

[7]周 勇,王 平,李新民.保留乳房性乳腺癌手術(shù)加哨兵淋巴結(jié)活檢(附103例分析)〔J〕.實用腫瘤雜志,2004,19(1):73.