野戰(zhàn)方艙醫(yī)院行先天性肛門閉鎖手術(shù)麻醉2例

楊艷梅，葛玉生，尕瑪代來，張世香，才文多杰，王玉玉

例1 男，出生3 d，體重2.2 kg，ASAⅢ級。從皮膚彈性判斷存在嚴(yán)重脫水（當(dāng)時(shí)方艙醫(yī)院無法進(jìn)行血?dú)夂脱O(jiān)測）。足月新生兒，經(jīng)產(chǎn)道分娩，Apgar評分8分。出生后發(fā)現(xiàn)肛管直腸閉鎖，不能排便排氣，腹部膨隆，出生后第3天在氯胺酮全身麻醉下行“結(jié)腸造瘺術(shù)”。

例2 男，出生12 d，體重3.5 kg，ASAⅡ級，足月新生兒。出生后發(fā)現(xiàn)肛門不全閉鎖，能排氣不能排便，在氯胺酮全身麻醉加骶管麻醉下行一期肛門成形術(shù)。

2例患者均術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.02 mg/kg，入室后行基礎(chǔ)麻醉：氯胺酮5 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg肌肉注射，留置導(dǎo)尿。例1給予持續(xù)胃腸減壓，建立靜脈通道后，氯胺酮100 mg加生理鹽水50 ml微量泵注射，開始10 ml/h，以后根據(jù)麻醉深度逐漸減慢注射速度至8、5 ml/h，腹膜縫合后停藥，總量20 ml（氯胺酮40 mg）。例2患者入睡后建立靜脈通道，行骶管麻醉：患者左側(cè)臥位，按骶管麻醉操作常規(guī)消毒鋪巾，用6號針頭于骶裂孔正中點(diǎn)穿刺成功后，回抽無血及腦脊液，一次注入0.8%利多卡因3 ml。骶麻效果滿意，未追加任何輔助藥。麻醉管理：例1肌肉注射氯胺酮、咪達(dá)唑侖5 min后呼吸心跳驟停，立即行胸外心臟按壓、面罩加壓通氣數(shù)次后行氣管插管ID2.5#，無套囊。3 min后心跳恢復(fù)、心率120次/min，自主呼吸微弱，連接Aeon7600A麻醉機(jī)人工控制呼吸，R 20～30次/min，VT20～40 ml/次。 手術(shù)切皮時(shí)患者體動，用微量泵注射氯胺酮。術(shù)中用邁瑞B(yǎng)eneViewT6監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測IBP、HR、SPO2，用聽診器置于患者左前胸，連續(xù)監(jiān)聽呼吸、心音，術(shù)中IBP維持在50～70/30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），HR100～140次/min，SPO296%～100%。 給予5%葡萄糖和復(fù)方氯化鈉的1∶1液，用微量泵輸注，總量160 ml，術(shù)中尿量20 ml。例2患者肛門不全閉鎖，行一期肛門成形術(shù)，術(shù)前一般情況良好，手術(shù)時(shí)間短，位置低，創(chuàng)傷小，采用基礎(chǔ)麻醉加骶管麻醉，效果良好，術(shù)中自主呼吸，給予面罩吸氧，接邁瑞B(yǎng)eneViewT6監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測HR、SPO2，用聽診器置于患者左前胸，連續(xù)監(jiān)聽呼吸、心音，術(shù)中HR 120～140次/min，SPO294%～100%，給予5%葡萄糖和復(fù)方氯化鈉的1∶1液，用微量泵輸注，總量50 ml，術(shù)中尿量10 ml。

例1手術(shù)時(shí)間130 min，出血量10 ml，術(shù)畢帶氣管導(dǎo)管送ICU，放溫箱中，接呼吸機(jī)控制呼吸，1 h后患者自主呼吸恢復(fù)，2 h患者清醒拔除氣管導(dǎo)管，5 d開始喂奶，7 d搬出ICU送普通病房，12 d痊愈出院。例2手術(shù)時(shí)間25 min，出血量10 ml，術(shù)畢10 min患者清醒啼哭，送ICU觀察，2 d搬出ICU送普通病房，7 d痊愈出院。

有關(guān)新生兒先天性肛門閉鎖手術(shù)麻醉的報(bào)道不少。新生兒各器官發(fā)育尚未完善，低體重兒對手術(shù)和麻醉的耐受性更為低下，麻醉處理危險(xiǎn)性極大。野戰(zhàn)方艙醫(yī)院條件有限更增加了麻醉處理的難度。麻醉呼吸機(jī)無法使用，例1術(shù)中自主呼吸微弱，只能手控呼吸，監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測新生兒困難：無創(chuàng)壓袖帶過大無法使用，行右側(cè)股動脈穿刺測有創(chuàng)血壓；心電監(jiān)護(hù)電極片過大，用剪刀將周邊剪去后使用；SPO2探頭夾住患者第2～5四個(gè)手指可顯示脈搏圖及SPO2值。但也不能過分依賴監(jiān)護(hù)儀，用聽診器置于患者左前胸，隨時(shí)聽診心音強(qiáng)弱、呼吸音變化，觀察患者皮膚、口唇、指甲色澤變化。新生兒易發(fā)生體液喪失，例1術(shù)前存在嚴(yán)重脫水，又沒能及時(shí)糾正。另外新生兒循環(huán)血量絕對值小，對有效循環(huán)血容量的減少耐受量差，所以術(shù)中要合理補(bǔ)充失液量及生理維持量。術(shù)中低體重兒低血糖的發(fā)生率明顯升高，應(yīng)輸入含糖液，使用5%葡萄糖與復(fù)方氯化鈉溶液，總量160 ml。新生兒皮下脂肪少，易散熱，熱量損失多，易產(chǎn)生低體溫，導(dǎo)致呼吸抑制、低氧血癥、酸中毒、低血壓及蘇醒延遲等。使手術(shù)室室溫控制在28℃，暴露的腸管用溫濕鹽水紗布包裹，術(shù)中輸液、沖洗液均給予加溫，術(shù)后患者放暖箱中。小兒骶裂孔解剖標(biāo)志清楚，很易觸及，用6號針頭穿刺簡單易行，損傷小，成功率高且不易刺破硬脊膜，安全性大。另外，肛門成形術(shù)在骶管麻醉下進(jìn)行，既可保證術(shù)中無痛、肌肉松弛，有利于手術(shù)操作，又可保持良好的呼吸循環(huán)代償功能。例2肛門不全閉鎖行一期肛門成形術(shù)，術(shù)前一般情況良好，采用氯胺酮麻醉加骶管麻醉，效果滿意，術(shù)中自主呼吸便于呼吸管理。