對(duì)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中心肺運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的方法分析

(威海市立醫(yī)院，山東威海264200)

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是通過(guò)運(yùn)動(dòng)刺激分析運(yùn)動(dòng)時(shí)患者的呼吸氣體、通氣參數(shù)以及監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)中的代謝指標(biāo)、心排量、心電圖等評(píng)估患者心肺功能的一種無(wú)創(chuàng)方法。傳統(tǒng)的心臟彩超、肺功能儀、心電圖等檢查大多只能反映靜態(tài)下心功能，而心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)更能精確反映人體運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的生理學(xué)、病理生理學(xué)特征［1］，更能有效地反應(yīng)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下心肺功能協(xié)調(diào)狀態(tài)。目前，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在心血管疾病的診斷、危險(xiǎn)分層、治療評(píng)價(jià)、預(yù)后預(yù)測(cè)、康復(fù)指導(dǎo)等各方面已經(jīng)得到應(yīng)用，并被證實(shí)在許多方面優(yōu)于傳統(tǒng)診斷、監(jiān)測(cè)方法。但臨床實(shí)踐證實(shí)，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)參數(shù)與患者配合度及指導(dǎo)方法密切相關(guān)，故標(biāo)準(zhǔn)化的心肺運(yùn)動(dòng)方案是保證參數(shù)正確的前提。自2010年10月以來(lái)，我們共完成心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查150余例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)分析對(duì)心肺運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的方法。

1 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證

1.1 適應(yīng)證 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)適應(yīng)證涵蓋幾乎所有心肺疾病、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)處方制定、康復(fù)方案指導(dǎo)及外科手術(shù)前心肺功能評(píng)估等領(lǐng)域，包括心功能Ⅳ級(jí)及不穩(wěn)定型心絞痛患者。心功能Ⅳ級(jí)患者在零功率及其能耐受的狀態(tài)下接受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)較安全;雖然許多心功能Ⅳ級(jí)患者在零功率狀態(tài)下不運(yùn)動(dòng)或輕度運(yùn)動(dòng)即可達(dá)到無(wú)氧閾，但所得參數(shù)仍具有評(píng)價(jià)預(yù)后、指導(dǎo)治療等意義。對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛患者，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)數(shù)據(jù)對(duì)評(píng)估病變、指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)處方具有重要參考價(jià)值。

1.2 禁忌證 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌證主要包括半年內(nèi)的急性心肌梗死(AMI)［2］及急性左心衰竭患者。原因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有導(dǎo)致AMI患者心臟破裂及心肌梗死延展的風(fēng)險(xiǎn)，并可能加重急性左心衰竭患者病情。

2 完善試驗(yàn)前的指導(dǎo)與準(zhǔn)備工作

主要應(yīng)做好以下幾點(diǎn)工作:①向被檢查者講明此項(xiàng)檢查的必要性、風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)。②詢問(wèn)患者的基本資料、基礎(chǔ)疾病并詳細(xì)記錄。③向被檢查者講明肺功能檢查時(shí)的呼吸方法和踏車方法，囑其提前練習(xí)。④檢查時(shí)間以餐后1 h為宜，可避免食物特殊動(dòng)力學(xué)效應(yīng)對(duì)結(jié)果的影響;保持檢查室內(nèi)空氣流通、溫度恒定，一般以20℃左右為宜;囑被檢查者穿適當(dāng)寬松的衣物，以避免影響運(yùn)動(dòng)最大量及出汗后受涼。⑤告知被檢查者試驗(yàn)過(guò)程中盡可能吸氣、呼氣;檢測(cè)最大通氣量(MVV)時(shí)可能出現(xiàn)的頭暈等癥狀為正常反應(yīng);隨踏車負(fù)荷試驗(yàn)負(fù)荷功率增加出現(xiàn)的雙腿發(fā)沉、口干、呼吸困難等癥狀應(yīng)盡量堅(jiān)持，出現(xiàn)胸痛、胸悶或頭暈等癥狀時(shí)應(yīng)向醫(yī)師以手勢(shì)講明，盡可能不說(shuō)話。⑥由于面罩存在一定的生理死腔及湍流，采用咬口吸氧方法為宜。

3 試驗(yàn)中及試驗(yàn)后注意事項(xiàng)

3.1 試驗(yàn)中注意事項(xiàng) ①行肺功能檢查時(shí)醫(yī)生進(jìn)行示范，引導(dǎo)被檢查者盡力吸氣、呼氣;MVV檢查結(jié)束后指導(dǎo)患者緩慢呼吸、憋氣以緩解呼吸性堿中毒所致頭暈不適。②完成肺功能檢查30 min后再進(jìn)行踏車試驗(yàn)，以減少肺彌散功能檢測(cè)時(shí)少量惰性氣體可能對(duì)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的影響。③行踏車負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)，首先調(diào)整踏車座椅的高度，以椅背在患者腰部及被檢查者感覺(jué)適當(dāng)為宜;踏車開(kāi)始時(shí)以拍手等節(jié)奏引導(dǎo)患者保持踏車頻率在60次/min左右，期間密切注意被檢查者的血壓、心率、心律、心電圖ST段改變情況、血氧飽和度等指標(biāo)，接近無(wú)氧閾時(shí)鼓勵(lì)患者盡量堅(jiān)持，以患者不能繼續(xù)時(shí)結(jié)束試驗(yàn)比較理想。筆者體會(huì)，收縮壓超過(guò)220 mmHg、心率超過(guò)最大預(yù)測(cè)值120%、心電圖ST段壓低超過(guò)0.3 mV并有胸悶癥狀、室速時(shí)應(yīng)終止檢查;血氧飽和度由于受血液循環(huán)部位的影響不作為終止檢查的標(biāo)準(zhǔn)［3］。④踏車負(fù)荷結(jié)束后囑患者在零功率狀態(tài)下緩慢踏車以保持下肢靜脈血液、避免低血壓發(fā)生，同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，及時(shí)對(duì)癥處理。

3.2 試驗(yàn)后注意事項(xiàng) 注意保暖、飲水，并密切觀察至少30 min;詢問(wèn)并記錄被檢查者不能繼續(xù)踏車的原因，因原有關(guān)節(jié)炎或腰腿疾病終止試驗(yàn)者應(yīng)注明，因結(jié)果可能不能真實(shí)反映被檢查者的心肺功能。

［1］Oren A，Sue DY，Hansen JE，et al.The role of exercise testing in impariment evaluation［J］.Am Rev Respir Dis，1987，135(7):230-235.

［2］Bigi R，Desideri A，Rambaldi R，et al.Angiographic and prognositic correlates of cardiac output by cardiopulmonary exercise testing in patients with anterior myocardial infarction［J］.Chest，2001，120(6):825-833.

［3］Sun XG，Hansen JE，Garatachea N，et al.Ventilatory efficiency during in healthy subjects［J］.Am JRespir Crit Care Med，2002，166(15):1443-1448.