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    路志正“運四旁,調(diào)升降”學術思想在風濕病中的應用

    2011-04-13 08:21:59張華東黃夢媛陳祎杜輝于志謀路
    世界中醫(yī)藥 2011年2期
    關鍵詞:水谷風濕病運化

    張華東黃夢媛陳 祎杜 輝于志謀路 潔

    (1中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京市宣武區(qū)北線閣5號,100053;2北京三芝堂診所)

    路志正“運四旁,調(diào)升降”學術思想在風濕病中的應用

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    (1中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京市宣武區(qū)北線閣5號,100053;2北京三芝堂診所)

    風濕病/中醫(yī)藥療法;@路志正

    路志正教授是國內(nèi)著名的中醫(yī)藥學大家、“國醫(yī)大師”,精通中醫(yī)理論,臨床經(jīng)驗豐富。路老將脾胃、溫病學說在前人基礎上做了更進一步的闡述與發(fā)展,在治療很多慢性病和疑難病方面療效卓著。路老體悟自己70年的行醫(yī)歷程,總結(jié)出“持中央、運四旁、怡情志、調(diào)升降、顧潤燥、納化?!闭{(diào)理脾胃的學術思想,用于指導臨床治療風濕性疾病,屢獲良效。中醫(yī)風濕病是人體營衛(wèi)失調(diào),感受風寒濕熱之邪,或日久正虛,內(nèi)生痰濁、瘀血、毒熱,正邪相搏,使經(jīng)絡、肌膚、血脈、筋骨甚至臟腑的氣血痹阻,失于濡養(yǎng),發(fā)而為病,病勢纏綿難愈。臨床上以肢體關節(jié)、肌肉疼痛、腫脹、酸楚、麻木、重著、變形、僵直及活動受限等癥狀為特征,甚至累及臟腑?,F(xiàn)將對路老“運四旁,調(diào)升降”學術思想的理解及其在風濕病中的應用加以淺述,供同道參考。

    1 四旁不灌,升降失序,痹病乃成

    “四旁”者,首見于《素問·玉機真臟論篇》:“脾為孤臟,中央土以灌四旁”,“四旁”是一個相對的概念,脾屬土位于中央,為氣血津液的生化之源,長養(yǎng)四臟,故上焦之心肺與下焦之肝腎可合稱為“四旁”。

    心與脾是母子相生的關系,心主血脈,脾主運化,為氣血生化之源?!秲?nèi)經(jīng)》言“心生血,血生脾”(《素問·陰陽應象大論篇》)、“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血”(《靈樞·決氣篇》),指出心雖主生血,亦是取資于脾胃所化生之精微的供養(yǎng)。當肢體頑痹日久,風寒濕邪久羈經(jīng)絡不得宣散,致升降失序,氣阻血澀,必然影響心脈運行,而出現(xiàn)心慌、胸悶、憋氣的心痹癥狀。若心痹日久,心氣漸衰,正氣大傷,母病及子,令脾失健運、氣血生化乏源,氣虛則血滯、血少而脈澀,從而加重痹證。故路老于臨證中,注重調(diào)理脾胃,令氣機升降有序,以使機體達到氣行血生的平和狀態(tài),從而消除心痹之證。

    五行中,脾屬土,肺屬金,肺與脾的關系更為密切,正如《薛生白醫(yī)案》云“脾為元氣之本,賴谷氣以生,肺為氣化之源,而寄養(yǎng)于脾者也”。脾主運化水谷精微,化生氣血上益于肺,使肺主氣、主治節(jié)功能正常發(fā)揮,達到上則宣發(fā),下則肅降,令氣機升降有序。若風寒濕邪反復外侵,營衛(wèi)失調(diào),皮痹日久,病邪循經(jīng)入肺,或脾胃運化失常,水津轉(zhuǎn)輸不利,水濕停聚成痰,上犯于肺,甚或痰濁壅肺,致血行不暢,痰飲、瘀血痹阻于肺,形成肺氣郁閉之肺痹。在治療上,更要注重脾肺的相生關系,恢復脾之運化,調(diào)理氣血,令肺主行水、通調(diào)水道、朝百脈,御外邪的功能正常發(fā)揮,痹病乃除。

    肝與脾之間的關系一方面表現(xiàn)為相克、制化的關系?!爸苿t生化”,故經(jīng)云“脾……其主肝也”(《素問·五臟生成篇》)、“土得木而達”(《素問·寶命全形論》),言木雖克土,克以制用,相輔相成。脾以風木為用,肝氣疏暢,才能保證脾氣健運。若“肝木疏泄太過,則脾胃因之而氣虛;或肝氣郁結(jié)太甚,則脾胃因之而氣滯,皆肝木克脾土也”(《醫(yī)碥》),則臨床上可先見煩躁易怒、胸悶脅痛、周身竄痛之周痹,繼則出現(xiàn)腹?jié)M納呆、噯氣吞酸等肝氣不和,侵及脾胃之證。故顧護脾胃在肝痹中更為重要,如《金匱要略》所言:“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾?!绷硪环矫妫窘柰辽?,“木雖生于水,……無土之處,則無木生,……培其土,則根本堅固,津液上升,布達周流,木欣欣向榮矣”(《杏軒醫(yī)案》),只有當脾氣健運,氣血生化有源,才能令肝血充足,涵斂肝陽,使肝氣條達,氣機調(diào)暢,以消除痹病。

    脾與腎也有著密切的聯(lián)系。腎主藏精,為先天之本,脾主運化,為后天之本,“先天生后天,后天養(yǎng)先天”,腎精的充盛亦須依賴于后天水谷精微的滋養(yǎng)?!八坏猛良?,何處以發(fā)生?土不得水,燥槁何能生物?故土以成水柔潤之德,水以成土化育之功,水土相資,故脾為太陰濕土,全賴以水為用,……補火者生土也,補水者滋土也?!保ā恶T氏錦囊秘錄》)萬物的生成需依靠脾土于腎水的的共同作用,水土相滋,萬物乃成。在水液代謝方面,腎主水液氣化,氣化作用貫穿于水液代謝始終,脾主運化水液,為水液代謝的樞紐,故曰:“其本在腎,其制在脾”,是其所,非著痹,即燥痹。當肢體痹癥日久,甚致骨骼變形,即骨痹時,病邪往往循經(jīng)深入,累及腎臟,出現(xiàn)腎臟開合不利,水液代謝障礙之腎痹。此時,在補益腎督的同時,更應注重調(diào)補后天脾胃,以長養(yǎng)先天之精;調(diào)動脾氣運化,以增強利水之功?!巴翞槿f物母”,四臟在脾土之滋養(yǎng)下,得以正常運轉(zhuǎn),同時,四臟正常發(fā)揮各自功能,才保證了脾的正常運化。四臟之“四旁”與脾之“中央”之間相互滋生、相互制約,處于一種動態(tài)的平衡狀態(tài),正是這種狀態(tài)維持了整個人體的正常運轉(zhuǎn)

    同時,“四旁”亦可指氣、血、津、液四大構(gòu)成人體生命活動的基本物質(zhì)。氣無形有質(zhì),屬陽,具有推動、溫煦等作用;血與津液都為液態(tài)物質(zhì),屬陰,具有榮養(yǎng)滋潤機體各個組織、器官的作用。飲食水谷為氣血津液生成的重要來源,脾胃的正常轉(zhuǎn)運,才能令精微物質(zhì)得以化生,生成氣血以灌溉全身,維持人體正常的生命活動。若脾失健運,不能正常運化飲食水谷,氣血生化無源,則會出現(xiàn)全身的虛損之虛痹。路老認為調(diào)補脾胃,令氣血津液之“四旁”賴脾胃之供養(yǎng)而充盛,榮養(yǎng)全身,乃能消除頑痹。

    另一方面,脾主四肢、在體合肌肉,“四旁”的概念也應包括四肢與肌肉,此乃痹證最常代表癥狀之處。四肢肌肉的強健全賴于氣血的充盈滋養(yǎng),氣血實為脾運化之水谷精微所化生。因此,若脾胃功能失常,氣血運行無力、生化乏源,致四肢肌肉氣血不通、失于濡養(yǎng),則可成四肢關節(jié)疼痛之痹證,或成肌肉瘦弱無力、痿廢不用之痿證。

    2 中央通上下而和升降

    脾主升,胃主降,“升降”者,為脾胃的生理特性。脾胃位于中焦,溝通上下二焦,是上下二焦交通的樞紐。脾胃互為表里,升降相因。在運化飲食水谷方面,脾氣主升、將水谷精微上輸于頭目心肺,胃氣主降、將食物水谷運送與小腸而泌別清濁,脾胃正常的行使了其升與降的生理職能,才能令人體所攝入的飲食水谷正常轉(zhuǎn)化,化生為必須的營養(yǎng)物質(zhì),維持人體正常生命活動。若各種原因?qū)е律墓δ苁С?,致清氣不得升,飲食不得化,氣血不得成,臟器不得固,則出現(xiàn)肌瘦不能舉,痛而不能伸之肌痹等病證。

    另一方面,“氣者,人之根本也”(《難經(jīng)·八難》),機體的物質(zhì)代謝以及所有的機能活動,均可視作精氣正常運動所產(chǎn)生的效應,即“非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏。是以升降出入,無器不有”(《素問·六微旨大論》)。因此若氣機運行失常,機體的功能即會出現(xiàn)紊亂,正如《素問·陰陽應象大論》說:“清氣在下,則生飧泄;濁氣在上,則生瞋脹?!逼⑽妇佑谥薪?,脾主升清,胃主降濁,為氣機升降之樞紐,氣機的正常運行與脾胃的關系極為密切,若脾胃升降功能的失和,必可導致機體氣機失常,影響營養(yǎng)物質(zhì)的輸布,導致疾病的產(chǎn)生。路老認為只有通過調(diào)理脾胃樞機,令氣血津液升降有序,四旁得溉,才能達到治療痹病的目的,此實乃“調(diào)升降”之真意!

    《臨證指南醫(yī)案》說“脾宜升則健,胃宜降則和”,因此“調(diào)升降”即強調(diào)了我們只有遵循脾胃的正常生理特性,調(diào)整臟腑功能,令脾胃各司其職、升降有常,才能使水谷精微代謝正常,氣機運轉(zhuǎn)得當,保證人體的生命活動。人是一個有機整體,是以五臟為中心,通過經(jīng)絡系統(tǒng)聯(lián)系全身組織器官,并通過精、氣、血、津、液的充養(yǎng),而完成機體的正常生命活動的。正如路老言,以脾胃為“中央”,令“四旁”通,“升降”調(diào),才使得精氣血津液正常化生、輸布,榮養(yǎng)內(nèi)至五臟六腑、腦髓血脈,外至四肢百骸、皮肉筋骨、五官九竅。

    3 “運四旁,調(diào)升降”思想在風濕病中的應用

    風濕痹病的成因復雜,但大體可從內(nèi)、外因兩方面考慮。在外,感受六淫之邪,閉阻經(jīng)絡、關節(jié),令氣血運行不得通暢,不通則痛,引起肢節(jié)疼痛;在內(nèi),先天稟賦不足,或年老體虛、素體不健,或起居不慎,或情志內(nèi)傷、生活失調(diào),機體正氣不足,腠理失密,營陰不足,衛(wèi)外不固,陰陽失調(diào),外邪趁虛而入,氣血痹阻不通則發(fā)為痹痛,發(fā)而為病。當病邪日久,由表入里,由輕而重,導致臟腑功能失調(diào)時,則會產(chǎn)生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物。這些病理產(chǎn)物痹阻經(jīng)絡,流注于關節(jié),則可致關節(jié)腫大變形,或出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié),疼痛劇烈,肢體僵硬、麻木等癥狀,久久難以緩解。風濕病多頑固,反復發(fā)作,久而久之,多形成本虛標實的病理基礎。

    《素問·評熱病論》中指出“風雨寒熱,不得虛,不能獨傷人”,當人體營血充盈,衛(wèi)氣充盛,衛(wèi)外功能正常時,邪氣必難入侵亦不會深入久留,營衛(wèi)氣血皆生于脾胃,故強健脾胃實為顧護人體正氣之關鍵。強調(diào)“運四旁”“調(diào)升降”,即是注重于調(diào)整脾胃及各個臟腑的強弱與功能,令五臟六腑通達,氣血津液充沛,營衛(wèi)調(diào)和,氣機調(diào)暢,四肢強健,痹病乃通,正如《內(nèi)經(jīng)》所言“正氣存內(nèi),邪不可干”。路老于臨證中,多重視顧護后天之本,取脾胃諸家之長,調(diào)理中焦臟腑功能,常以太子參、山藥、白術、升麻、柴胡等益氣健脾升脾陽,而用杏仁、枇杷葉、紫蘇梗、半夏、枳殼等宣降胃氣,令脾胃運化有序,氣機升降有常,氣血津液運轉(zhuǎn)得當,以調(diào)動患者身體機能恢復正常,祛邪外出,消除痹患[1]。因此,在治療風濕病的過程中,我們不應一味的投以峻猛之藥以攻邪,而更應注重調(diào)動人體正氣的恢復,根據(jù)患者證候選用益氣、養(yǎng)血、養(yǎng)陰、通陽,或補益肝腎、健脾益氣等法,以使五臟六腑運轉(zhuǎn)得當,營衛(wèi)氣血升降有序,真正達到“陰平陽秘,精神乃治”的健康狀態(tài)。

    [1]路志正.路志正醫(yī)林集腋[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:130.

    (2010 -08 -06 收稿)

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