腹腔鏡在低位直腸癌根治保肛手術(shù)的臨床應(yīng)用

魏 東，蔡 建，趙 艇，張 輝，張劍鋒，張長山

為了探討經(jīng)腹腔鏡下全直腸系膜切除（TME）基礎(chǔ)上采用內(nèi)括約肌切除保肛術(shù)治療低位直腸癌的可行性，2007-04以來對36例低位直腸癌進行腹腔鏡內(nèi)括約肌切除保肛手術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007-04～2008-06在150中心醫(yī)院行直腸癌根治并腹腔鏡內(nèi)括約肌切除（ISR）保肛手術(shù)36例，其中男21例，女15例；年齡34～81歲，平均59.7歲；腫瘤距肛門2.5～5.0 cm，Dukes分期A～C期，腫瘤直徑≤3 cm，病理類型均為腺癌。全組術(shù)前胸部X線、B超、CT檢查未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，盆腔MRI顯示腫瘤未侵犯括約肌。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證 低位直腸癌內(nèi)括約肌切除術(shù)（ISR）適應(yīng)證：腫瘤下緣距肛門2.0～5.0 cm，術(shù)前MRI確定腫瘤浸潤局限于直腸壁內(nèi)或內(nèi)括約肌內(nèi)；組織學(xué)分級為高～中分化腺癌。

1.3 手術(shù)方法 腹部手術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開腹術(shù)，氣管內(nèi)插管全麻，放置導(dǎo)尿管，取臀高頭低截石位，在臍環(huán)上2 cm切口，穿刺建立氣腹，氣壓達10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入 Trocar。 進腹腔鏡探查，確定腫瘤位置及轉(zhuǎn)移情況。腹腔鏡監(jiān)視下于兩側(cè)髂前上棘連線中點右側(cè)中外1/3處，置入12 mm，左側(cè)相同位置置入5 mmTrocar，臍下3 cm兩側(cè)腹直肌分別置入5 mmTrocar。將乙狀結(jié)腸牽向左上方，于骶前水平右側(cè)輸尿管內(nèi)側(cè)處用超聲刀剪開右系膜根部漿膜，沿腹主動脈向上解剖，直達腸系膜下動脈根部。游離乙狀結(jié)腸系膜，找到盆腔臟層和壁層兩層之間疏松結(jié)締組織并在此間隙中進行分離，顯露左側(cè)下腹下神經(jīng)、左側(cè)輸尿管和左側(cè)生殖血管，并加以保護。在腸系膜下動脈根部解剖清掃系膜下血管周圍脂肪淋巴組織。進一步顯露出腸系膜下血管和腹主動脈，用Hem-o-lok結(jié)扎離斷腸系膜下血管，以及腸系膜下血管分出數(shù)支乙狀結(jié)腸分支和直腸上動脈。在直視下沿骶前筋膜（Waldeyer筋膜）和直腸固有筋膜之間的疏松結(jié)締組織間隙用超聲刀銳性分離至肛提肌，達尾骨尖以下，前方沿Denovlliers筋膜前分離到前列腺尖部或陰道上段。注意保護直腸系膜外表面光滑和完整性，仔細辨認盆腔自主神經(jīng)并注意保護，兩側(cè)銳性解剖、分離、切斷直腸側(cè)韌帶，使直腸完全游離。

會陰部手術(shù)：肛管括約肌下方放置拉鉤，充分顯露手術(shù)野，為減少出血，可在齒線下方預(yù)切線處皮下注入稀去甲腎上腺素（1∶2000）。沿括約肌間溝環(huán)形切開，顯露并切開內(nèi)括約肌，進入內(nèi)括約肌之間的間隙，與經(jīng)腹操作平面會合，移除標(biāo)本，拉下乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸完成肛管吻合。

2 結(jié) 果

全組36例均完成腹腔鏡輔助下內(nèi)括約肌切除手術(shù)，發(fā)生腸梗阻1例，術(shù)后腸系膜出血1例，無輸尿管損傷，無骶前靜脈叢損傷引起大出血，無直腸破裂穿孔； 術(shù)中出血量 （15±18.5）ml， 手術(shù)時間（110±32） min，手術(shù)后持續(xù)胃腸減壓 8～48 h，腸蠕動恢復(fù)時間（24±17）h，術(shù)后 1～3 d 開始進食。 術(shù)后 1～3 d拔除導(dǎo)尿管并下床活動。住院時間6～14 d，平均8 d，術(shù)后疼痛輕。12例ISR手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)前切除后綜合征，表現(xiàn)為便頻、便急、便不盡感、排便不規(guī)律，但癥狀多在術(shù)后3～6個月消失。

3 討 論

研究證明，側(cè)方淋巴轉(zhuǎn)移是沿直腸側(cè)韌帶而不是沿肛提肌上緣發(fā)生，因而不必切除肛提肌和肛門括約肌即可徹底清除側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1-4]。另外向遠端的逆向性侵入比較局限，很少超過2cm，超過2 cm者約為3%。法國學(xué)者Rullier等在10年間對92例患者實行了ISR，對腫瘤距肛緣1.5～4.5 cm臨床分期為T1～T3、遠切端0.5～3.0 cm，結(jié)果局部復(fù)發(fā)率僅為2%，5年生存率高達81%。因此他認為行經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除（ARP）還是ISR，完全取決于括約肌是否受累，而與腫瘤距肛緣的距離無關(guān)，對傳統(tǒng)的2 cm法則提出了挑戰(zhàn)[5]。

腹腔鏡下全系膜切除直腸癌根治術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，視野清晰，對腫瘤的擠壓組織少、用超聲刀剪開漿膜出血少，銳性分離骶前筋膜和直腸固有筋膜之間的疏松結(jié)締組織間隙時，判斷和入路選擇更為準(zhǔn)確；較開腹手術(shù)解剖層次清晰，更有效地避免損傷直腸固有筋膜、骶前筋膜、下腹下神經(jīng)、盆神經(jīng)叢以及輸尿管等周圍臨近組織，且能夠非常順利的達到高位結(jié)扎系膜血管的目的，對此，有很多國內(nèi)外學(xué)者已就此做過較多研究，結(jié)果認為腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的遠期療效與開腹手術(shù)相同，且創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，技術(shù)成熟[6-8]。

本組36例均完成腹腔鏡下ISR手術(shù)，無手術(shù)死亡，術(shù)中出血明顯減少，平均僅（15±18.5） ml，手術(shù)時間與開腹無明顯差異，無輸尿管傷，無骶前靜脈從出血，無直腸破裂，術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間為（24±17）h，術(shù)后 1～3 d 進食，術(shù)后 3 d 拔除導(dǎo)尿管并下床活動，平均住院時間8 d，術(shù)后疼痛輕，切口小，與開腹手術(shù)比有較大優(yōu)勢。術(shù)后發(fā)生1例腸梗阻是因為小腸被壓在分離的降結(jié)腸下方造成。1例出血是由于從會陰拖出直腸和乙狀結(jié)腸時用力過猛致系膜血管破裂。本組36例行ISR手術(shù)，因切除患者內(nèi)括約肌，造成患者肛管靜息壓下降和儲便功能喪失[9-11]，因此有12例出現(xiàn)前切除綜合征，癥狀在3～6個月后消失，全部36例術(shù)后均能較好的控制排便。

ISR是超低位直腸癌保肛的極端形式，因此術(shù)前應(yīng)對行ISR手術(shù)患者進行評估，術(shù)前MRI不僅可以判斷直腸癌分期，而且還可以預(yù)測外括約肌是否受累。相控陣線圈MRI可以清晰地顯示直腸系膜及盆壁的結(jié)構(gòu)，分期的準(zhǔn)確率高達88%～100%，對判斷外括約肌受累的敏感性是100%，特異性98%[12,13]。ISR術(shù)前病理活檢要求腫瘤為高中分化，主要是因為低分化腺癌惡性程度高、擴散范圍廣，行ISR的5年生存率僅33%[14]。本組最長隨訪20個月，最短隨訪8個月，尚未見復(fù)發(fā)。筆者還將繼續(xù)隨訪觀察其遠期療效。筆者認為為降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，應(yīng)該注意以下幾點：①嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證；②腹部手術(shù)部分遵循TME原則；③保證遠端切緣距腫瘤2 cm，且切緣送快速冰凍切片；④術(shù)后仍應(yīng)進行正規(guī)綜合治療。

總之，不同部位中低位直腸癌根據(jù)部位的不同，經(jīng)過適當(dāng)?shù)男g(shù)前選擇，即達到了徹底根治腫瘤的效果，又保留了肛門的主要功能，提高患者的生存質(zhì)量；同時結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)，腹壁切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)小、患者痛苦少、胃腸功能恢復(fù)快和下床活動早等優(yōu)點，已逐漸被大家所公認[7，8]。本組腹腔鏡下直腸癌根治手術(shù)，手術(shù)出血少，腹部只有放置Trocar的切口,術(shù)后持續(xù)胃腸減壓8～48 h，住院時間平均為8 d。

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