甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥

凌寶存

需要實施外科手術(shù)治療的甲狀腺良、惡性疾病遂年增多，其原因眾說紛紜，諸如缺碘、補碘過度、幅射、內(nèi)分泌、環(huán)境因素等尚無定論。甲狀腺手術(shù)已是外科極為常見而普及的手術(shù)，亦是不爭的事實。筆者在臨床實際工作中，或外出會診、或參加各級醫(yī)療事故鑒定，因甲狀腺手術(shù)引發(fā)的醫(yī)療事件較為常見。由于甲狀腺解剖學(xué)、生理學(xué)特點和甲狀腺本身病變的不同，既便現(xiàn)代外科水平的提高，超聲刀、Ligasure、腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在甲狀腺手術(shù)中得到應(yīng)用，手術(shù)中或手術(shù)后出現(xiàn)某些意外在所難免，較為常見。但甲狀腺手術(shù)一旦出現(xiàn)某些意外事件和/或并發(fā)癥會給患者帶來終身痛苦，或引發(fā)醫(yī)療糾紛。現(xiàn)根據(jù)筆者多年的臨床實踐就甲狀腺手術(shù)（甲狀腺腫瘤、甲狀腺機能亢進(jìn)、甲狀腺癌）中的意外或并發(fā)癥分述如下：

1 手術(shù)切口并發(fā)癥

小的孤立性甲狀腺瘤可行微創(chuàng)腔鏡下手術(shù)。常規(guī)手術(shù)切口的選擇依醫(yī)師的經(jīng)驗與習(xí)慣而定，目的是手術(shù)野顯露清晰。在皮下組織與頸闊肌之間分離皮瓣，注意解剖層次、厚簿一致勿分破皮膚，止血徹底，用電刀時能量不宜過大，防止皮膚灼傷壞死或術(shù)后滲出過多。縫合切口時保持皮瓣與創(chuàng)面充分貼合，在甲狀腺癌手術(shù)中由于解剖范圍廣泛、手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后不宜加壓包扎。如止血不徹底、電刀使用能量過大、引流不暢，切口內(nèi)容易積血積液而誘發(fā)感染，或不發(fā)生感染時也因血腫機化形成硬結(jié)使患者常感不適而反復(fù)隨診。筆者體會在手術(shù)結(jié)束前清洗術(shù)野時囑患者咳嗽、呑咽，觀察有無出血點再次徹底止血。術(shù)后放置有效引流。一旦發(fā)現(xiàn)血腫形成且較大、引流量多，結(jié)合患者全身情況必要時及時拆除切口縫線，重新止血縫合切口。有些患者術(shù)后自覺切口周圍、術(shù)側(cè)肩頸部麻木、微痛，無需特殊治療大多可慢慢自行恢復(fù)。

2 血管性并發(fā)癥

2.1 動脈性出血 在甲狀腺癌手術(shù)中由于腫瘤浸潤、清掃范圍廣容易傷及頸部大血管，而大動脈損傷出血往往來勢兇猛，手術(shù)者緊張無比，處置不當(dāng)可產(chǎn)生嚴(yán)重后果。當(dāng)出血進(jìn)行時由于無準(zhǔn)確性的亂夾止血鉗即達(dá)不到控制出血之目的還會誤傷其它，或加重?fù)p傷愈夾岀血越兇。再是，為控制出血采取不適當(dāng)、長時間的過度壓迫止血可引發(fā)腦內(nèi)不可逆性供血障礙，甚至偏癱。①頸外動脈損傷：在手術(shù)中頸外動脈被損傷在修補困難時可予結(jié)扎，即便兩側(cè)頸外動脈同時結(jié)扎也無妨，不會有腦供血、局部供血區(qū)域的不良后果之慮；②頸內(nèi)動脈損傷：術(shù)中對頸內(nèi)動脈要嚴(yán)加妥善保護(hù)，不可輕易損傷，一旦損傷盡可能予以修補不可結(jié)扎止血，因為在無特殊訓(xùn)練準(zhǔn)備的情況下結(jié)扎頸內(nèi)動脈是危險的，容易影響腦供血障礙發(fā)生偏癱或死亡；③鎖骨下動脈損傷：由于腫瘤浸潤鎖骨上分離時可傷及甲狀頸干、肋頸干分支的起始部鎖骨下動脈，一旦發(fā)生出血且兇猛，醫(yī)師驚慌；應(yīng)冷靜處置，切勿止血紺盲目亂夾而擴大損傷，宜用手指輕壓迫出血點，吸盡術(shù)野積血，按照血管走行解剖位置及手感穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，一次性鉗夾止血，予以修補或縫扎止血；鎖骨下動脈結(jié)扎后患肢血運依靠胸廓內(nèi)動脈、頸橫動脈、肩橫動脈、椎動脈、肩胛下動脈以及肋間動脈等分支血管供應(yīng)患側(cè)上肢的血運，但也有不足10%的上肢缺血壞死的嚴(yán)重后果，故不可隨易結(jié)扎；盡可能予以修補、吻合或搭橋建立上肢供血；④甲狀腺上、甲狀腺下動脈出血：由于超聲刀、Ligasure的應(yīng)用，處理并不十分困難，只要遵循血管處理鉗夾、切斷、縫扎的程序一般較少發(fā)生意外出血，處理亦無困難。

2.2 靜脈性出血 在進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)中可能會傷及頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或其它大分支靜脈，被撕破發(fā)生意外大出血，當(dāng)遇到此種情況術(shù)者需保持鎮(zhèn)靜，迅速用手指輕頂壓迫出血點，囑患者做淺、輕呼吸動作，麻醉師加強生命體征監(jiān)測注意患者的呼吸，因為靜脈近心端存在明顯負(fù)壓，如不及時封閉靜脈裂口可吸入空氣而發(fā)生空氣栓塞。鉗夾后從容縫閉出血點。頸內(nèi)靜脈結(jié)扎縫閉一般不會產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

2.3 甲狀腺腺體或表面出血 甲狀腺腺體或甲狀腺表面出血處理較容易，采用電灼、電凝或縫扎均可。在甲狀腺機能亢進(jìn)手術(shù)中有時因術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲狀腺充血明顯、手術(shù)中解剖層次不清有時會出現(xiàn)廣泛滲血，可采用超聲刀、Ligasure止血或加快手術(shù)進(jìn)程達(dá)到減少出血之目的。

2.4 胸導(dǎo)管損傷 胸導(dǎo)管解剖變異較多，頸部清掃有時可損傷胸導(dǎo)管，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的淋巴瘺，患者產(chǎn)生水電解質(zhì)紊亂，內(nèi)環(huán)境失衡。胸導(dǎo)管的弓部大多位于頸根部頸總動脈后方，位置較低一般不易被損傷，少數(shù)患者胸導(dǎo)管的弓部位置較高，加之胸導(dǎo)管的變異，故在手術(shù)中可能被損傷，術(shù)中如能及時發(fā)現(xiàn)有乳糜液流出及時予以縫扎，可避免術(shù)后乳糜瘺。如術(shù)后出現(xiàn)乳糜瘺，引流量不多經(jīng)綜合治療大都可愈合，引流量較大者應(yīng)果斷盡早手術(shù)夾閉或縫扎漏口。

3 神經(jīng)損傷

3.1 喉上神經(jīng)損傷 在處理甲狀腺上極血管時由于解剖不清、創(chuàng)面出血、操作不細(xì)，距甲狀腺腺體較遠(yuǎn)而靠近舌骨下和咽部太近鉗夾或切斷容易誤傷喉上神經(jīng)，處理甲狀腺上極血管為保護(hù)喉上神經(jīng)不受損傷正確的方法是緊貼甲狀腺腺體鉗夾切斷縫扎。喉上神經(jīng)損傷后患者會厭、舌根感覺減退或喪失，吞咽時括約肌關(guān)閉困難，出現(xiàn)吞咽嗆咳、困難，口腔分泌物積留于梨狀窩經(jīng)會厭披裂間切跡流向氣管。單純鉗夾損傷或僅一側(cè)損傷術(shù)后數(shù)周大都自行恢復(fù)、或獲得代償，如造成雙側(cè)喉上神經(jīng)永久性損傷則需做全喉手術(shù)矯正。

3.2 喉返神經(jīng)損傷 喉返神經(jīng)位于氣管食管溝內(nèi)，如在手術(shù)中被損傷術(shù)后會發(fā)生同側(cè)聲帶麻痹，發(fā)音費力音量低，聲音嘶啞。一側(cè)單純鉗夾或切斷損傷術(shù)后可恢復(fù)、或?qū)?cè)代償。如兩側(cè)喉返神經(jīng)受到永久性損傷則需做氣管切開、人工喉等手術(shù)矯正。經(jīng)驗提示在處理甲狀腺下極時與處理上極相反，不必緊貼甲狀腺腺體鉗夾。在分離甲狀腺峽部外側(cè)接近食管氣管溝區(qū)域尤為小心，多保留附近甲狀腺組織而不致傷及喉返神經(jīng)。

3.3 迷走神經(jīng)損傷 在實施頸部淋巴清掃中由于腫瘤浸潤與粘連，在頸根部切斷頸內(nèi)靜脈時可能會誤將頸內(nèi)靜脈與迷走神經(jīng)一并鉗夾切斷。迷走神經(jīng)位于頸總動脈和頸內(nèi)靜脈外后方，較粗大易辨認(rèn)，正常情況下一般不會損傷。迷走神經(jīng)損傷的后果是同側(cè)喉麻痹、發(fā)音低嘶啞。

3.4 面神經(jīng)損傷 甲狀腺手術(shù)中損傷面神經(jīng)比較少見，當(dāng)清掃頸頜部時，在頜外血管上方深部有面神經(jīng)下頜支偶可傷及。損傷后表現(xiàn)為患側(cè)下頜、下唇部分麻木麻痹，數(shù)周后大都能自然恢復(fù)。

3.5 膈神經(jīng)損傷 術(shù)中損傷膈神經(jīng)概率極低，當(dāng)分離甲狀腺下極底層，可能因組織粘連、浸潤嚴(yán)重，加之過度牽拉有可能膈神經(jīng)被傷及。膈神經(jīng)損傷后產(chǎn)生同側(cè)膈肌麻痹，一般通過代償并無大礙，但如果患者原有肺部疾病存在，術(shù)后患者會有一段時間內(nèi)感覺呼吸不暢、影響部分肺功能。

4 頸動脈竇損傷（Weiss綜合征）

由于腫瘤浸潤、壓迫、動脈硬化會使頸動脈竇變得十分敏感，術(shù)中盡可能避免刺激或損傷頸動脈竇。頸動脈竇受刺激后很快會岀現(xiàn)心率減慢、血壓下降、意識不清、抽搐等征象（Weiss綜合征）。立即停止刺激或在頸動脈竇局部血管壁外注入2 ml（±）1%尼多卡因或普魯卡因便可緩解。

5 交感神經(jīng)損傷（Horner綜合征）

頸動脈鞘后外側(cè)的交感神經(jīng)鏈和星狀神經(jīng)結(jié)手術(shù)中因被過度牽拉、灼傷或鉗夾致?lián)p傷。術(shù)后患者出現(xiàn)上瞼下垂、瞳孔變小、眼球內(nèi)凹、眼周皮膚無汗，即Horner綜合征。大多在數(shù)月后恢復(fù)。

6 甲狀腺功能低下

術(shù)后甲狀腺功能低下是甲狀腺手術(shù)常見并發(fā)癥，就其發(fā)生的原因不外乎：①手術(shù)指證選擇不當(dāng)，如某些“炎”性病變引起的甲狀腺腫大、結(jié)節(jié)樣變；②術(shù)中切除過多；③治療需要，如惡性腫瘤；④某些疾病本身轉(zhuǎn)歸會產(chǎn)生甲狀腺功能低下，如橋本病等。所以要對手術(shù)患者進(jìn)行充分評估，準(zhǔn)確把握手術(shù)指證、切除范圍。出現(xiàn)甲狀腺功能低下則需終生甲狀腺素替代治療。

7 甲狀旁腺損傷

甲狀旁腺被切除也是甲狀腺手術(shù)中意外情況之一。一側(cè)全切除尚有另一側(cè)存留可供代償，術(shù)后不會發(fā)生不良反應(yīng)，若兩側(cè)同時被切除，術(shù)后發(fā)生手足、肌肉刺痛、抽搐，甲狀旁腺功能低下在所難免。因此，在手術(shù)中切除甲狀腺后方時盡可能多保留一些組織，防止甲狀旁腺被切除，離體甲狀腺應(yīng)常規(guī)查看有無甲狀旁腺組織，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)取出后埋于頸部肌肉內(nèi)可能會成活。

8 頜下腺損傷

部分患者頸部較短加之肥胖，在處理甲狀腺上極時可傷及頜下腺。根據(jù)觀察切除一側(cè)頜下腺術(shù)后不會發(fā)生異?，F(xiàn)象，而將一側(cè)頜下腺導(dǎo)管切斷術(shù)后切口漏道會長久不愈，頜下腺導(dǎo)管予以結(jié)扎則該部位會腫大數(shù)月不退，最終因腺體緩慢萎縮而消腫。