彩色多普勒超聲對(duì)移植腎阻力指數(shù)增高的臨床研究

陳桂琴,朱 江,馬建紅

(鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬東風(fēng)總醫(yī)院體檢中心,湖北十堰,442008)

移植腎是目前治療腎衰竭的有效方法[1],移植的成功與否關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理排異反應(yīng)[2-3],彩色多普勒超聲已成為腎移植術(shù)后監(jiān)測(cè)方法中最重要、最常用的手段之一[3-5],其阻力指數(shù)增高有很重要的臨床意義。本研究對(duì)66例腎移植患者均行彩超動(dòng)態(tài)觀察,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2002年6月～2006年5月經(jīng)彩超動(dòng)態(tài)觀察66例腎移植患者,男50例,女16例,年齡21～49歲,平均35歲。彩超動(dòng)態(tài)觀察時(shí)間為術(shù)后12 h～2年。根據(jù)病情確定監(jiān)測(cè)時(shí)間及間隔。

1.2 儀器與方法

采用Au4彩超儀,探頭頻率 3.5 MHz、5 MHz,聲束與血管夾角<60°[6]。檢查時(shí)患者取仰臥位,探頭置于右髂窩或左髂窩處顯示移植腎,先用二維超聲觀察移植腎的形態(tài)、大小、皮髓質(zhì)回聲、腎竇回聲及腎周有無(wú)異?；芈暤萚7],測(cè)量移植腎體積,皮質(zhì)厚度,錐體大小,然后顯示彩色血流,觀察各級(jí)血管充填情況,顯示各級(jí)血管的頻譜[8]并測(cè)量各級(jí)腎動(dòng)脈血流峰值流速、阻力指數(shù)(RI)[9],最后用PDI以最低血流顯示速度觀察腎皮質(zhì)部位的血流灌注狀況[10]。

2 結(jié) 果

66例腎移植患者中,腎功能正常,無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)的48例,表現(xiàn)為血壓、體溫、尿量正常,移植腎區(qū)無(wú)疼痛、無(wú)腫脹等,術(shù)后 5 d血 Cr<250 μ mol/L,1周時(shí)降至正常范圍。超聲顯示移植腎大小正常,因位置表淺,切面更清晰,皮質(zhì)回聲較正常略強(qiáng),腎錐體呈低回聲,皮髓質(zhì)分界清晰,腎集合系統(tǒng)無(wú)分離,移植腎內(nèi)各級(jí)血管彩色血流充填良好,血流自腎動(dòng)脈、腎段動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈逐級(jí)呈“樹(shù)枝狀”深入,RI<0.7,色彩清晰。

超急性排異反應(yīng)1例,術(shù)后第1天尿量1 800 mL/24 h,第2天500 mL/24 h,第3天無(wú)尿,腎功能明顯下降,術(shù)后第2天超聲顯示移植腎體積無(wú)明顯異常,但內(nèi)部結(jié)構(gòu)欠清晰,皮質(zhì)呈廣泛的回聲減低。彩色血流信號(hào)稀疏,葉間及弓形血管不能顯示,頻譜顯示舒張期血流消失或呈負(fù)向,血流RI 1.0,行移植腎切除術(shù)。

急性排異反應(yīng)8例,最早出現(xiàn)在術(shù)后6 d,臨床表現(xiàn)為尿量減少、體重增加、血壓升高、血尿素氮和肌酐升高等。超聲顯示移植腎體積明顯增大,長(zhǎng)徑>12.5 cm,厚>6.5 cm,腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng),腎錐體腫大,回聲減低,由三角形變?yōu)轭?lèi)圓形,錐體的高度大于相應(yīng)皮質(zhì)的厚度。

腎竇回聲減低,分散不均,腎竇寬度相對(duì)變小。腎竇與腎實(shí)質(zhì)的寬度比例小于1/2。腎竇與腎實(shí)質(zhì)分界不清。CDFI顯示腎實(shí)質(zhì)血流信號(hào)稀少,葉間動(dòng)脈呈斷續(xù)閃爍狀,弓形動(dòng)脈幾乎無(wú)血流信號(hào)。RI:0.85～1.20,平均1.03。PDI顯示移植腎入球微動(dòng)脈頻譜異常,僅見(jiàn)收縮期峰,舒張期無(wú)血流信號(hào)。7例抗排異治療有效,動(dòng)態(tài)觀察RI逐漸下降,6～8 d降至正常水平。另1例術(shù)后6 d,腎體積增大,RI:主腎動(dòng)脈1.12,段動(dòng)脈1.04,葉間動(dòng)脈1.01,移植腎上極見(jiàn)4.0×4.2 cm以液性為主的混合性包塊,移植腎區(qū)疼痛,腎功能下降,第7天移植腎破裂遂切除。在8例中有6例RI的變化早于血Cr和臨床表現(xiàn)的變化,1例變化同步。

急性腎小管壞死4例,術(shù)后即出現(xiàn)少尿,無(wú)排異反應(yīng)的其它臨床表現(xiàn),抗排異治療無(wú)效。超聲顯示移植腎體積增大,但長(zhǎng)徑<12.3cm,厚<6.5 cm,腎錐體增大,回聲減低。最早于術(shù)后2 d出現(xiàn)RI升高,RI:0.85～0.9,平均 0.87。經(jīng)治療后RI于10～15 d降至正常水平。

環(huán)孢素中毒2例,術(shù)后2～3 d出現(xiàn),RI 0.8～0.9,同時(shí)監(jiān)測(cè)血藥谷值濃度,2例均>410 ng/mL,調(diào)整治療,RI逐漸下降,3～4 d降至正常水平。監(jiān)測(cè)血藥谷值濃度150 ng/mL、220 ng/mL。

移植腎積水2例,腎竇分離2.1～2.3 cm,RI:0.81～0.85。分別于術(shù)后3 d、5 d出現(xiàn),行輸尿管膀胱再植術(shù)后,彩超檢查RI正常,積水逐漸吸收。

移植腎腎周積液1例,術(shù)后1d出現(xiàn),RI:0.85,彩超動(dòng)態(tài)觀察隨RI逐步降低,積液范圍逐漸減小。

2 討 論

排異反應(yīng)是移植腎術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,也是導(dǎo)致移植腎功能喪失的主要原因[11]。排異反應(yīng)發(fā)生時(shí),移植腎血管RI升高,RI≥0.75這一標(biāo)準(zhǔn)的特異性、敏感性和準(zhǔn)確性均為最高[12],所以RI不但為評(píng)價(jià)移植腎的功能提供了一種簡(jiǎn)便的方法,也是一項(xiàng)評(píng)價(jià)移植腎排異反應(yīng)的有效指標(biāo)[5,13]。本研究通過(guò)對(duì)本組資料分析,認(rèn)為引起移植腎血管RI升高的原因有以下幾種:排異反應(yīng);急性腎小管壞死;環(huán)孢素中毒;腎外壓迫;尿路梗阻等。

經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn),若術(shù)后立即出現(xiàn) RI升高首先排除腎外壓可能,急性腎小管壞死一般在術(shù)后24 h出現(xiàn)。排除以上情況后則要考慮超急性排異的可能。若術(shù)后彩超正常,術(shù)后數(shù)天RI升高,首先排除尿路梗阻,其次有無(wú)嚴(yán)重腎缺血的病因[14]。只有排除以上因素后才能考慮排異反應(yīng)的可能。同時(shí)注意血藥濃度的監(jiān)測(cè)。手術(shù)1周以后,排異成為RI升高的主要原因,在排除梗阻、壓迫、感染后急性排異的診斷基本成立。當(dāng)彩超動(dòng)態(tài)觀察出現(xiàn)RI升高這一異常表現(xiàn)時(shí),必須密切結(jié)合超聲二維圖像及臨床資料進(jìn)行分析,移植腎長(zhǎng)度可作為鑒別急性排異和急性腎小管壞死的簡(jiǎn)便易行的指標(biāo)[15-16]。對(duì)于腎周積液腎外壓迫及尿路梗阻,超聲動(dòng)態(tài)觀察二維圖像可提供可靠依據(jù)。發(fā)生急性排異時(shí),動(dòng)態(tài)觀察移植腎聲像圖及血流參數(shù)的變化早于血Cr及臨床癥狀的出現(xiàn),腎功能恢復(fù)時(shí)先于血生化指標(biāo)如血Cr等而趨于好轉(zhuǎn)[17]。由此可見(jiàn),如能在腎移植術(shù)后即做超聲顯像檢查,并動(dòng)態(tài)觀察移植腎的大小、形態(tài)、腎內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流參數(shù)的變化,可早于血清學(xué)檢查,提示移植腎排異反應(yīng),為臨床采取及時(shí)的治療措施提供較有價(jià)值的資料。彩超動(dòng)態(tài)觀察急性排異治療后RI 6～8 d恢復(fù)正常水平,急性腎小管壞死治療后RI 10～15 d恢復(fù)正常,而二維圖像的恢復(fù)需要3～4周。腎周積液和腎積水時(shí)增高的RI的恢復(fù)早于二維圖像的恢復(fù)。

彩色多普勒超聲作為一種簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的無(wú)創(chuàng)性技術(shù)對(duì)移植腎的排異反應(yīng)的早期診斷有較高的價(jià)值[18-20],動(dòng)態(tài)觀察RI,可進(jìn)一步提高移植腎排異反應(yīng)與并發(fā)癥診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性,可用于療效的觀察和預(yù)后的判定,有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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