頸椎脊髓揮鞭樣損傷患者圍手術(shù)期護(hù)理

楊曉萍，卜相菊，劉 麗

頸髓揮鞭樣損傷是頸部外傷后X線攝片檢查無異常的頸髓損傷，患者多表現(xiàn)為主訴癥狀明顯，但X線攝片檢查陽性資料不顯著，往往會忽視或延誤了最佳的治療時機(jī)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，特別是MRI應(yīng)用于臨床以后，人們才逐步認(rèn)識到急性椎間盤突出癥是頸髓揮鞭樣損傷的原因之一。2006-04～2009-07筆者所在科共對31例頸椎脊髓損傷患者施行前路頸椎間盤切除、鋼板螺釘內(nèi)固定加髂骨植骨術(shù)。現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組31例。男18例，女13例；年齡35～63歲，平均45.5歲。交通傷21例，墜落傷4例，摔傷4例，砸傷2例。外傷至手術(shù)時間為1～15 d，平均10.5 d。全部患者均為不完全性癱瘓。頸肩部、上肢疼痛者26例，四肢麻木者12例，胸部或腰部束帶感者8例，排尿障礙者25例，行走無力、踩棉花毯樣的感覺或步態(tài)不穩(wěn)者15例，上肢和下肢有肌張力增高者13例。

1.2 術(shù)前影像學(xué)檢查 X線檢查：所有患者術(shù)前均攝頸椎正側(cè)位片，無骨折及脫位，但可見傷后頸椎生理前凸減少或消失，20例可見椎管變窄，且頸椎退行性變明顯。MRI檢查：所有患者均于術(shù)前行MRI檢查，均有不同程度的頸椎間盤突出，部分患者伴有髓內(nèi)出血或髓內(nèi)出血與水腫并存。

1.3 手術(shù)步驟及方法 氣管內(nèi)插管全身麻醉。仰臥位，頸部置于輕度后伸位，維持牽引。按頸前入路顯露椎體前。切除病變節(jié)段椎間盤，用磨鉆行椎體大部分切除顯露硬脊膜和致壓物，小心分離致壓物，并用咬骨鉗逐步咬除，解除脊髓壓迫。按常規(guī)取適當(dāng)大小的髂骨塊，進(jìn)行修整后植入開槽區(qū)。將型號合適的鋼板系統(tǒng)固定于開槽減壓區(qū)上、下方椎體上，并用提拉螺釘將植骨塊與鋼板進(jìn)行妥善固定。C形臂下透視證實鋼板系統(tǒng)放置位置，確定滿意后鎖緊螺釘。切口內(nèi)置橡皮引流管，逐層縫合切口。

1.4 結(jié)果 對31例患者進(jìn)行6～12個月隨訪，癥狀明顯緩解，療效優(yōu)者25例，癥狀明顯好轉(zhuǎn)者5例，無變化者1例。術(shù)后3個月復(fù)查X線片示全部患者植骨愈合良好。無手術(shù)和護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 密切監(jiān)測各項指標(biāo) 患者一入院即根據(jù)病情進(jìn)行床旁心電監(jiān)護(hù)，動態(tài)觀察患者各項生命體征，給予氧氣吸入，監(jiān)測血氧飽和度及血壓、心率變化，氧氣一般先從低濃度開始，護(hù)士要做好各項監(jiān)測指標(biāo)的記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。2.1.2 高熱的護(hù)理 由于植物神經(jīng)功能紊亂，患者對周圍環(huán)境溫度的變化喪失調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力，頸椎損傷3 d后常出現(xiàn)高熱，除對癥用藥外，護(hù)士要采取必要的物理降溫，如酒精擦浴、冰袋冷敷等。

2.1.3 心理護(hù)理 大多數(shù)患者突然受傷臥床，情緒低落，難以接受現(xiàn)實，易產(chǎn)生焦慮、悲觀等心理反應(yīng)，護(hù)士要在生活中多關(guān)心、同情。向患者及家屬介紹疾病的治療方法。告訴他們手術(shù)治療具有神經(jīng)功能恢復(fù)較快、可早期活動及遠(yuǎn)期療效好等優(yōu)點，絕大多數(shù)手術(shù)是安全的，出現(xiàn)并發(fā)癥畢竟是少數(shù)，從而達(dá)到積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 頸部制動 患者自手術(shù)室回病房前即配戴頸托，以免麻醉清醒過程中的躁動扭曲從而引起內(nèi)固定物的松動。取平臥位，翻身時采用“軸型”整體翻身。禁忌頸部過伸、過屈及隨意扭轉(zhuǎn)，術(shù)后24 h內(nèi)減少頸部活動次數(shù)和幅度。拆線后仍需用頸托固定2～3個月。

2.2.2 皮膚護(hù)理 皮膚情況要列入交班?；颊呗樽砗?，肌肉多處于麻痹、松弛及受壓狀態(tài)，易導(dǎo)致褥瘡的發(fā)生。要定時翻身，身下襯柔軟、干燥的軟墊，適當(dāng)做皮膚及肌肉按摩可有效防止褥瘡的發(fā)生。頸托上下要襯墊薄的紗布墊，以免因長期配戴頸托摩擦而導(dǎo)致頸部皮膚破潰。

2.2.3 呼吸功能鍛煉，指導(dǎo)有效排痰 如患者生命體征平穩(wěn)，翻身、叩背1次/2 h，叩背時應(yīng)面對患者觀察其面色、呼吸等情況。在加強(qiáng)營養(yǎng)的同時，協(xié)助患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰，教會患者在呼氣末咳嗽，重復(fù)數(shù)次，也可用雙手壓迫患者的胸腹部囑其用力咳嗽，以加強(qiáng)膈肌反彈力量，排痰效果更好。也可通過霧化吸入藥液，使藥液隨呼吸進(jìn)入呼吸道，增強(qiáng)纖毛活動能力，解除支氣管痙攣，防止分泌物結(jié)痂，有利于痰液排出，起到化痰、抗感染的作用。

2.2.4 深靜脈血栓的護(hù)理 患者由于下肢運(yùn)動受限并長期臥床血流緩慢或血液粘稠，易形成血栓，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用下肢靜脈回流泵，促進(jìn)靜脈回流和血管、神經(jīng)功能恢復(fù)，同時預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素鈉（鈣）。一旦發(fā)生血栓患肢抬高制動，嚴(yán)密觀察患肢腫脹及皮溫情況，遵醫(yī)囑進(jìn)行抗凝治療。

2.2.5 切口引流情況的觀察及護(hù)理 頸椎前路手術(shù)常因止血不徹底或骨面出血等因素容易造成血腫，嚴(yán)重時會壓迫氣管，術(shù)后護(hù)士應(yīng)密切觀察切口敷料滲血情況及引流液的量，出血嚴(yán)重時，患者會感到呼吸困難、煩躁、掙扎感，護(hù)士應(yīng)及時通知醫(yī)師果斷處理，搶救生命。

2.2.6 防止泌尿系感染 術(shù)后留置導(dǎo)尿管者，應(yīng)囑患者多飲水。擦洗會陰至少2次/d，每日更換尿袋，定時夾管放尿，逐步訓(xùn)練膀胱功能，按時進(jìn)行膀胱沖洗，防止泌尿系感染。

2.2.7 預(yù)防電解質(zhì)紊亂 頸髓損傷的患者多在脫水治療及高熱代謝后，電解質(zhì)發(fā)生失衡，多與補(bǔ)液不足有關(guān)，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確的記錄24 h出入量，定期檢查血常規(guī)及生化，以達(dá)到預(yù)防治療的目的。

2.3 康復(fù)護(hù)理鍛煉 鼓勵患者進(jìn)行主動鍛煉，于術(shù)后24h開始進(jìn)行上肢拉力器活動，配合足踝背伸和股四頭肌收縮，防止肌肉萎縮。病情重者檢查患者感覺平面的改善情況，并與術(shù)前進(jìn)行比較，讓患者及家屬看到疾病的恢復(fù)，更加有信心進(jìn)行主動和被動鍛煉。在病情允許的情況下，抬高床頭，角度逐步加大，達(dá)到扶起坐與床邊站立，邁步，行走等。護(hù)士要始終在旁守護(hù)防摔傷。

頸椎頸髓揮鞭樣損傷的預(yù)后主要取決于損傷的程度、手術(shù)的成功系數(shù)、圍手期的治療護(hù)理，目前頸椎前路手術(shù)是一個較為成熟的手術(shù)，因手術(shù)操作不當(dāng)引起的并發(fā)癥很少，但如果術(shù)后觀察、護(hù)理不及時到位，將會發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，正確的圍手期護(hù)理是保證手術(shù)成功，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)的重要因素。