邊緣供體肝臟在成人肝臟移植中的應(yīng)用

王 營，曲 明，史艷芬，劉延軍，張成鈞

肝臟移植是治療終末期肝臟疾病的唯一有效途徑，已經(jīng)得到廣泛認(rèn)同。然而，隨著等候肝移植患者數(shù)量的穩(wěn)步增加，與之相應(yīng)的供體數(shù)量卻相對(duì)逐漸減少。有關(guān)數(shù)據(jù)表明：在等待肝臟移植的患者中有6%因等不到供體而病死，另有6%的患者因?yàn)榈炔坏焦w而致身體條件進(jìn)一步變差，以致無法耐受移植手術(shù)，從而由移植等候患者列表中移除[1]。有鑒于此，邊緣供體開始被常規(guī)使用，以滿足供體器官不斷增長的需求。2003-01～2007-06筆者共施行原位肝臟移植102例，其中應(yīng)用邊緣供體42例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 符合下列風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)為邊緣供體：①年齡≥50歲；②表面抗原陽性；③丙肝病毒陽性；④脂肪肝；⑤冷缺血時(shí)間>12 h。所有肝臟供體均為尸體整肝。在邊緣供體中，男32例，女10例；年齡≥50歲者30例，<50歲者12例。HCV陽性者2例，表面抗原陽性者4例，冷缺血時(shí)間>12 h者20例，所有供肝均為中度以下脂肪肝。所有供體熱缺血時(shí)間3～5 min，平均3.5 min。

42例受體中，原發(fā)性肝癌患者20例，其中丙型肝炎病毒陽性者2例；暴發(fā)性肝功能衰竭者4例，其中藥物導(dǎo)致者1例，乙型肝炎引起者3例；肝硬化患者18例，其中原發(fā)性膽汁性肝硬化2例，酒精性肝硬化1例，余均為乙型肝炎后肝硬化。

1.2 隨訪結(jié)果 基于各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的累積，將邊緣供體分為以下兩組：含有1～2項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)者為E1組，共26例，含有3項(xiàng)以上風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)者為E2組，共16例。每組隨訪時(shí)間段均為0.5、1.0、2.0年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用四格表精確檢驗(yàn)法，比較兩組不同風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的供體移植給受體后，受體在不同時(shí)間段的生存率。

2 結(jié) 果

42例供體被移植后受體0.5年后生存35例，總的0.5年生存率為83.3%；1年后受體生存32例，總的1年生存率為76.2%，2年后受體生存27例，總的2年生存率為64.3%.其中，E1組0.5年生存率為80.7%（21例），E2組0.5年生存率為87.5%（14例），采用四格表精確檢驗(yàn)法進(jìn)行兩組間生存率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.29，P>0.05），所以E1組和E2組間0.5年生存率沒有明顯區(qū)別。E1組1年生存率為76.9%（20例），E2組1年生存率為68.75%（11例），采用四格表精確檢驗(yàn)法進(jìn)行兩組間生存率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.23，P>0.05），所以E1組和E2組間1年生存率沒有明顯區(qū)別。E1組2年生存率為76.9%（20例），E2組2年生存率為50%（8例），采用四格表精確檢驗(yàn)法進(jìn)行兩組間生存率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.056，P>0.05），所以E1組和E2組間2年生存率沒有明顯區(qū)別。

3 討 論

3.1 邊緣供體的概念 所謂邊緣供體一般是指具有能夠影響到受體的短期和長期結(jié)果的特點(diǎn)的供體[2]。綜合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，邊緣供體一般至少應(yīng)包括以下特征中的至少一項(xiàng)：①年齡>60歲；②供肝大泡性脂肪變>30%；③供體在重癥監(jiān)護(hù)病房所待時(shí)間>7 d；④血流動(dòng)力學(xué)的危險(xiǎn)因素，包括：長期的低血壓[舒張壓<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），>2 h]，應(yīng)用多巴胺10 μg/kg·min，超過6 h以維持血壓；或需要2種縮血管藥物維持血壓達(dá)6 h以上；⑤冷缺血時(shí)間>12 h；⑥在主動(dòng)脈阻斷前有高鈉血癥存在（>160 mmol/L)[3]。此外，無心跳供肝、劈裂式供肝以及血清病毒學(xué)陽性、不能解釋病死原因患有肝外惡性疾病、活動(dòng)性的細(xì)菌感染、高風(fēng)險(xiǎn)的生活方式等供體的肝臟也被納入邊緣供體的范疇[1]。鑒于我國的實(shí)際情況，本研究只將年齡、供肝脂肪變性、病毒學(xué)陽性、冷缺血時(shí)間等危險(xiǎn)因素納入考慮范圍。

3.2 邊緣供體的合理應(yīng)用 目前，越來越多的移植中心已開始逐漸采用邊緣供體的實(shí)踐。有研究表明MELD評(píng)分較高（>27分）的受體應(yīng)用邊緣供體移植物后的風(fēng)險(xiǎn)并不比MELD評(píng)分較低的受體應(yīng)用邊緣供體植物后的風(fēng)險(xiǎn)增高[4]。正是基于這個(gè)原因，不同的移植中心正在探索找出一個(gè)理想的供－受體匹配評(píng)分，使之能表達(dá)出最好的供-受體之間的匹配，以便于不同的邊緣供體能適用于不同的受體[5]?；仡櫺匝芯糠治隽?0例接受80歲以上尸體供肝的患者情況，平均隨訪時(shí)間19.5個(gè)月。受體行原位肝臟移植的原因是丙肝性肝硬化。結(jié)果1例發(fā)生原發(fā)性移植肝無功能，1例因?yàn)樾g(shù)后肝外并發(fā)癥（心跳驟停)病死，2例患者因嚴(yán)重的丙型肝炎復(fù)發(fā)分別在1、2年后病死。另有5例丙肝輕度復(fù)發(fā)，未見急、慢性排斥反應(yīng)的發(fā)生。總的生存率為1年80%，3年生存率為40%。筆者認(rèn)為老年人供體并非原位肝臟移植的絕對(duì)禁忌證。但老年人供體應(yīng)用至丙型肝炎肝硬化患者后嚴(yán)重丙型肝炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此建議老年人肝供最好應(yīng)用在丙肝病毒陰性受體[6]。本研究經(jīng)驗(yàn)是，風(fēng)險(xiǎn)因素含量較多的供體（3個(gè)以上）應(yīng)移植給術(shù)前一般情況相對(duì)較好的受體，對(duì)于一般情況較差的受體，應(yīng)盡量選擇風(fēng)險(xiǎn)因素較少的或理想的供體。

本組42例中2例丙肝陽性的供體，1例輕度脂肪變性，另1例冷缺血時(shí)間較長，分別移植給2例丙肝陽性的肝癌患者，術(shù)后前者因腫瘤復(fù)發(fā)于1年后病死，后者2年后仍然正常生活?；颊逪CV－RNA陽性，但一直無丙型肝炎的不適癥狀。本組另有4例表面抗體陽性的供體，1例給予肝功Child C級(jí)的肝硬化受體，1例給予肝功Child B級(jí)的小肝癌受體，受者2年后仍健康生存。1例因雷公藤多甙中毒的暴發(fā)性肝功能衰竭患者緊急應(yīng)用后，監(jiān)測患者留置的T型管，一直未見膽汁引出，受體一直未蘇醒，于3 d后病死。分析該患者因雷公藤多甙中毒致暴發(fā)性肝功能衰竭急診入院，體內(nèi)藥物尚不能正常代謝，植入新肝后，仍然受到體內(nèi)藥物的影響，故出現(xiàn)原發(fā)性肝臟無功能。另1例大肝癌患者生存15月后因腫瘤復(fù)發(fā)并廣泛轉(zhuǎn)移病死。所有患者術(shù)后均給予賀普丁口服，同時(shí)定期肌肉注射乙型肝炎免疫球蛋白。未見乙型肝炎嚴(yán)重發(fā)展的情況。

筆者認(rèn)為，邊緣供體的應(yīng)用應(yīng)具備的條件是：一個(gè)來自同一單位的專業(yè)的供體獲取隊(duì)伍；最短的冷缺血時(shí)間；一個(gè)最佳的熟練的移植團(tuán)隊(duì)；最好的供受體之間的匹配；最后還要有一個(gè)最佳的術(shù)后監(jiān)護(hù)隊(duì)伍及良好的相關(guān)設(shè)備支持。

3.3 邊緣供體應(yīng)用的爭議 “沒有供體，就沒有移植。”是2009年全國器官移植學(xué)術(shù)會(huì)議的主題之一，也是器官移植界的共識(shí)。就增加供體的來源而言，邊緣供體的應(yīng)用是增加供體的唯一來源[7]。雖然在移植后3～4周內(nèi)對(duì)于供體的嚴(yán)重?fù)p傷一般都可以好轉(zhuǎn)，但移植術(shù)后較高的發(fā)病率和病死率仍與原發(fā)性移植物無功能有關(guān)[8]。就此而言，肝臟移植應(yīng)該使用理想的肝臟供體。但是目前器官的嚴(yán)重短缺，產(chǎn)生一個(gè)嚴(yán)重問題，那就是邊緣供體應(yīng)用后對(duì)于受體所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和不用邊緣供體時(shí)受體患者本身疾病在特定的條件下 （如長時(shí)間的等待供體時(shí)）所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)孰大？筆者觀點(diǎn)是：在原發(fā)疾病已經(jīng)發(fā)展到嚴(yán)重威脅其生命的情況下，為挽救患者生命，可以采用邊緣供體。

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