骨折患者術(shù)后無痛護(hù)理體會

董曉彤

疼痛是機(jī)體受到損傷時(shí)發(fā)生的一種不愉快的感受和情緒體驗(yàn)，并伴隨現(xiàn)有或潛在的組織損傷[1]。疼痛可導(dǎo)致患者焦慮、煩躁、血壓升高、失眠、情緒低落、免疫力下降、功能障礙等一系列生理和心理的變化，直接影響了疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸[2]。術(shù)后疼痛是人體對組織損傷和修復(fù)過程的一種復(fù)雜的心理反應(yīng),也是患者最常見的主訴之一。在臨床護(hù)理工作中疼痛已被作為“第五生命體征”來評估與處理，如何有效地處理并減輕術(shù)后患者的疼痛，了解疼痛原因、掌握疼痛特點(diǎn)，對做好術(shù)后患者疼痛護(hù)理十分重要。2009-12～2010-12筆者所在科開展了“無痛護(hù)理”活動，對收住的126例骨折患者，針對不同疼痛原因及特點(diǎn)，采取有效護(hù)理干預(yù)?，F(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組126例。男80例，女46例；年齡9～67歲，平均（36.3±5.43）歲。其中指骨骨折5例，尺骨骨折9例，肱骨骨折15例，腰椎骨折9例，上肢骨骨折合并全身軟組織損傷17例，股骨頸骨折19例，脛腓骨骨折23例，髕骨骨折

12例，骨盆骨折9例，鎖骨骨折8例。實(shí)施“無痛護(hù)理”之后，與未開展無痛護(hù)理的同期相比，無痛的患者增加20%，輕度疼痛的患者增加34%，中度疼痛的患者減少25%，重度疼痛的患者減少18%。患者疼痛級別明顯降低，康復(fù)質(zhì)量提升，對醫(yī)務(wù)人員的滿意率也有所提高。

1.2 疼痛評估方法 組織科內(nèi)護(hù)士學(xué)習(xí)人文關(guān)懷及疼痛控制理論，熟悉鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用、鎮(zhèn)痛治療的基本過程，將疼痛評估表針對不同患者采取不同的使用方法:理解力正常的患者，可以應(yīng)用讓其描述疼痛的級別“無痛、輕度疼痛、中度疼痛、嚴(yán)重疼痛還是難以忍受的劇痛”，然后責(zé)任護(hù)士根據(jù)對應(yīng)的級別（無痛為0級；輕度疼痛為1～3級，可忍受，能正常生活和睡眠；中度疼痛為4～6級，適當(dāng)干擾睡眠，需用鎮(zhèn)痛藥；嚴(yán)重疼痛為7～10級，嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位；難以忍受的劇痛為>10級）將數(shù)據(jù)報(bào)告醫(yī)師；對溝通交流有障礙患者或兒童，責(zé)任護(hù)士則根據(jù)面部表情量表法對疼痛進(jìn)行評估，將其對應(yīng)級別報(bào)告醫(yī)師。制定無痛護(hù)理的工作原則和流程，并規(guī)定中度以上疼痛，必須報(bào)告醫(yī)師并及時(shí)按需進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理，輕度疼痛根據(jù)個(gè)體分別處理。設(shè)置入院及術(shù)后疼痛評估單，規(guī)定凡入院患者疼痛評估后均須記錄于疼痛評估表，動態(tài)評估，直至評估連續(xù)3次疼痛均為0～3級，即可停止評估。在評估完疼痛后，護(hù)士還應(yīng)與患者的家屬接觸，取得家屬的支持與共同參與，以獲得患者疼痛的準(zhǔn)確信息，提供恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理。

1.3 骨折后疼痛的評估

1.3.1 術(shù)前疼痛宣教 疼痛宣教通常在患者入院即準(zhǔn)備手術(shù)前，由固定的責(zé)任護(hù)士完成，方案如下：①了解患者知識層次，評估患者疼痛意識（好、中、差）；②向患者介紹手術(shù)過程，告知術(shù)后疼痛發(fā)生、發(fā)展?fàn)顩r，教給患者對疼痛的評估方法，使患者對術(shù)后疼痛有足夠的心理準(zhǔn)備；③教會患者緩解疼痛的技巧，使其能主動自護(hù)；④教會患者使用面部表情量表法，科學(xué)地向醫(yī)護(hù)人員反應(yīng)自己目前對疼痛的感覺，以利于客觀評估，準(zhǔn)確用藥；⑤教會患者疼痛的描述方法，如疼痛的發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)、誘因等；⑥了解患者以往有無疼痛經(jīng)歷及對疾病的耐受性如何，提供患者對疼痛的預(yù)防措施。宣教效果檢驗(yàn):讓患者簡單復(fù)述宣教內(nèi)容，以評價(jià)其理解程度，按優(yōu)、良、差進(jìn)行評價(jià)，并記錄在疼痛評估單上。

1.3.2 術(shù)后早期開展疼痛評估 疼痛是患者的主觀感覺，患者的疼痛報(bào)告是判斷疼痛唯一最可靠的參照。手術(shù)當(dāng)日麻醉清醒后，即開始進(jìn)行疼痛評估，4次/d，有疼痛變化時(shí)隨時(shí)評估，直至手術(shù)后5 d、連續(xù)3次疼痛評估均為0～3級，即可停止評估。停止評估后，隨時(shí)有疼痛，隨時(shí)再行評估，將評估結(jié)果及時(shí)反饋醫(yī)師，為進(jìn)一步的疼痛診治提供依據(jù)。

1.4 結(jié)果 126例骨折術(shù)后患者疼痛癥狀均不同程度減輕或消失。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于患者意外傷害，對疾病的認(rèn)識不足，擔(dān)心手術(shù)是否成功等心理因素都可使疼痛加劇。人的痛閾受文化程度、社會背景、對疼痛意義的理解及個(gè)性、情緒、年齡、環(huán)境等諸多因素的影響而變化。在術(shù)后切口疼痛的治療上，心理護(hù)理與鎮(zhèn)痛藥物有同等重要的作用。因此，心理護(hù)理的目的是通過讓患者了解疼痛、參與疼痛管理來緩解疼痛.具體可從以下幾方面實(shí)施。

2.1.1 傾聽與交談 患者大多對疼痛感到恐懼，由此可引起一系列的消極心理反應(yīng)，因此，耐心傾聽患者主訴，注重雙向信息交流，如討論疼痛產(chǎn)生的原因、特點(diǎn)、規(guī)律及他人對疼痛的經(jīng)驗(yàn)等，可提高患者對疼痛的認(rèn)識，并通過交談使患者壓抑的情感得到釋放、減輕了心理負(fù)擔(dān)，從而提高痛閉、減輕疼痛。

2.1.2 觀察 術(shù)后要注意觀察患者的病情變化和疼痛的程度，及時(shí)解除患者的焦慮緊張心理，使患者保持積極樂觀的情緒，通過神經(jīng)調(diào)節(jié)提高痛閾，從而減輕疼痛。

2.1.3 分散注憊力 對原因明確，正在治療或長期存在的疼痛，采用特殊護(hù)理干預(yù)方法實(shí)施干預(yù)，即在患者主訴疼痛時(shí)或在疼痛評估后，通過暗示、聊天、聽音樂、聽故事、數(shù)數(shù)、按摩、深呼吸等方式轉(zhuǎn)移患者的注意力，引導(dǎo)患者放松，使其逐漸擺脫疼痛的困擾。

2.1.4 創(chuàng)造良好的環(huán)境 為術(shù)后患者營造無痛舒適的治療護(hù)理環(huán)境與氛圍，提供適當(dāng)?shù)臒o痛服務(wù)。保持病室安靜、整潔，溫、濕度適宜，床鋪干燥、舒適，盡可能降低一切噪音、環(huán)境的不良刺激，可影響患者的痛閾，以致輕微的疼痛即可引起劇烈反應(yīng)。護(hù)士要合理安排好各項(xiàng)治療、護(hù)理工作，盡可能少驚擾患者。護(hù)理操作認(rèn)真嫻熟，給患者增加安全感。

2.2 用藥護(hù)理 對于患者的疼痛，最直接、有效的控制手段是使用有效的鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后要注意觀察患者的病情變化和疼痛的程度，及時(shí)解除患者的擔(dān)憂心理，了解疼痛的性質(zhì)、程度、影響因素，及時(shí)有效對癥處理。通過神經(jīng)調(diào)節(jié)提高痛閾，使患者保持積極樂觀的情緒，從而減輕疼痛。加強(qiáng)巡視，護(hù)士應(yīng)主動向患者詢問、評估、治療疼痛，注意患者語言和生理的疼痛反應(yīng)，持續(xù)劇烈的疼痛是無益的，給患者帶來了極大的痛苦。鎮(zhèn)痛藥物與鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合使用，可使患者得到充分的休息，也能有效提高痛闊。

2.2.1 給藥時(shí)機(jī) 明確及評估病因是治療疼痛的關(guān)鍵。對于疼痛性質(zhì)明顯、原因清楚的骨折術(shù)后疼痛，應(yīng)采取預(yù)防性用藥，而不是待疼痛難忍時(shí)再給藥。此種方法鎮(zhèn)痛效果好，能大大減輕患者的痛苦，同時(shí)也使護(hù)理工作由被動轉(zhuǎn)為主動，并使其有規(guī)律可循。

2.2.2 給藥劑量 給藥的劑量要因人而異。給藥時(shí)，尤其是第一次給藥，要觀察患者對疼痛的反映以及動態(tài)變化，從而確定給藥劑量。目前主張預(yù)防性用藥。

2.2.3 自控鎮(zhèn)痛法（PCA） PCA鎮(zhèn)痛藥物總量小，用藥個(gè)體化，血藥濃度恒定，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好。能夠改善鎮(zhèn)痛效果，尤其適用于患者睡眠期間的鎮(zhèn)痛維持;患者易于通過間斷啟動鎮(zhèn)痛泵追加藥物，達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。使用PCA前，詳細(xì)向患者及家屬介紹PCA泵的性能、使用方法、治療目的、藥物的作用、劑量和反應(yīng)等，應(yīng)用過程中護(hù)士應(yīng)注意對PCA泵及鎮(zhèn)痛效果的觀察[3]。

2.2.4 觀察用藥后的反應(yīng) 常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑，如鹽酸曲馬多片、杜冷丁、非那根等有抑制呼吸的作用，還可擴(kuò)張外周血管引起血壓降低。使用PCA時(shí)還應(yīng)注意觀察患者有無惡心及尿潴留，故用藥期間應(yīng)注意觀察患者的生命體征，注意監(jiān)測血壓、脈搏、面色。并注意觀察呼吸的頻率及深度，防止低血壓及呼吸抑制的發(fā)生。當(dāng)發(fā)現(xiàn)血壓較基礎(chǔ)血壓下降10%時(shí)，在病情允許情況下，可適當(dāng)加快輸液速度。當(dāng)血壓較基礎(chǔ)壓下降20%時(shí)，則應(yīng)暫停使用鎮(zhèn)痛藥[4]。

2.3 ?？谱o(hù)理 針對骨折疼痛的不同原因及特點(diǎn)，及時(shí)采用對因治療和護(hù)理非常必要。

2.3.1 早期復(fù)位及固定 骨折初期局部疼痛往往非常明顯，且活動時(shí)加重，合理的制動能有效減輕疼痛，還能減少骨折局部軟組織損傷。因此，對骨折患者應(yīng)盡可能進(jìn)行早期復(fù)位及固定，護(hù)理時(shí)應(yīng)妥善保護(hù)骨折部位.避免不必要的搬動。另外，加強(qiáng)體位護(hù)理，在不影響骨折固定的前提下，盡量給予舒適的體位。如果在有效固定的情況下疼痛不減輕甚至加重，應(yīng)考慮有并發(fā)癥的可能。

2.3.2 合理采用冰、熱敷 對骨折早期患者給予冰袋冷敷可使毛細(xì)血管收縮，減輕局部充血水腫和出血，同時(shí)通過抑制細(xì)胞活動使神經(jīng)末梢的敏感性降低而減輕疼痛。急性期過后采用熱敷、輻射燈照射能降低痛覺神經(jīng)的興奮性，改善血液循環(huán)，減輕炎性水腫，解除神經(jīng)末梢的壓力，使肌肉韌帶松弛，從而緩解疼痛。

2.3.3 繃帶、石膏固定 患者主訴疼痛時(shí)，不能盲目地給予鎮(zhèn)痛藥，而是要觀察患肢腫脹程度、肢體的感覺以及血運(yùn)情況。針對不同的情況及時(shí)進(jìn)行處理并向醫(yī)師報(bào)告。

3 討論

開展術(shù)后無痛護(hù)理首先應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，培養(yǎng)護(hù)士樹立“護(hù)理追求無痛為目標(biāo)”，充分發(fā)揮護(hù)士的作用[5]，體現(xiàn)人文關(guān)懷理念，為患者營造無痛、舒適的治療環(huán)境與氛圍，為術(shù)后患者提供適當(dāng)?shù)臒o痛服務(wù)。疼痛的緩解是一個(gè)雙向過程[6]，要取得緩解術(shù)后疼痛的良好效果，重要的是護(hù)士要掌握患者疼痛的信息，保證疼痛評估的可信性，使疼痛可以量化。這就需要患者與護(hù)士之間的配合與交流。文化能影響疼痛的體驗(yàn)和表現(xiàn)[7]，對溝通交流有障礙的患者或兒童，熟練的疼痛評估更為重要。護(hù)士應(yīng)主動、客觀、持續(xù)地評估疼痛，充分考慮患者的文化個(gè)體差異，真正做到及時(shí)、合理、有效的控制疼痛，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者的安全。同時(shí)，還將確立護(hù)士在疼痛管理中的主導(dǎo)地位，使術(shù)后疼痛患者得到更及時(shí)、有效治療和人文關(guān)懷，不僅利于提高患者生活質(zhì)量，節(jié)省人力資源，還可減少住院天數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，從而提高術(shù)后患者滿意度，值得推廣。

[1]胡三蓮，許燕玲，許 鑫.骨折后疼痛的護(hù)理研究進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志，2007，24(9B):24-25.

[2]朱 煒，楊玉英.創(chuàng)建手術(shù)后無痛護(hù)理病房的效果[J].中華護(hù)理雜志，2007，42（9）:791-792.

[3]張代玲.病人自控止痛泵術(shù)后鎮(zhèn)痛的護(hù)理進(jìn)展[M].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理分冊，2003，22(6):51.

[4]談宜斌.外科術(shù)后疼痛及止痛研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2008，22（4）：413-416.

[5]楊雨杰，張毅華摘錄.術(shù)后疼痛的護(hù)理方法[J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊，1998，17(5)：221.

[6]王超英摘錄.相信患者才能正確評估疼痛[J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊，1997，16(3)：128.

[7]Davidhizar R，Giger JN.不同文化程度的病人疼痛護(hù)理的文獻(xiàn)評價(jià)[J].Int Nurs Rev，2004，51（1）：47-55.