醫(yī)護(hù)間倫理沖突的研究進(jìn)展

項嫻靜，阮洪，胡敏

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海200011)

醫(yī)護(hù)關(guān)系在醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系中占有重要地位，這不僅由于醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)院工作人員中所占的比例最大，而且因為醫(yī)護(hù)協(xié)作關(guān)系還影響著患者治療的全過程[1]。但由于醫(yī)護(hù)雙方所處的地位、環(huán)境、利益、文化教育及道德修養(yǎng)的不同，在醫(yī)療護(hù)理患者的活動中，對一些問題和行為的看法和要求有所不同，造成醫(yī)護(hù)雙方溝通不良，對彼此缺乏足夠的信任，產(chǎn)生對彼此角色期望的差異，致使雙方在許多倫理問題上產(chǎn)生沖突，引發(fā)護(hù)士在倫理道德上的困惑，從而造成醫(yī)護(hù)關(guān)系的不和諧[2-7];影響醫(yī)療質(zhì)量[8-14]?，F(xiàn)就醫(yī)護(hù)間常見的倫理沖突現(xiàn)狀及研究進(jìn)展綜述如下。

1 醫(yī)護(hù)關(guān)系中的倫理原則

隨著現(xiàn)代護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，醫(yī)護(hù)關(guān)系的模式已逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖涣?、協(xié)作、互補”型，即醫(yī)護(hù)之間是高度協(xié)作、相互獨立、分工合作的關(guān)系[15]。因此建立良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系應(yīng)是以同心同德、互相支持、真誠合作的倫理道德原則為基礎(chǔ):即醫(yī)護(hù)雙方應(yīng)彼此尊重、信任、協(xié)作、諒解、制約、監(jiān)督，并隨時注意滿足彼此的角色期待[2-6]。

2 醫(yī)護(hù)倫理沖突的表現(xiàn)

倫理沖突是當(dāng)個體卷入一事件中，需做出道德上的判斷時，其組織機構(gòu)或合作伙伴使其難以或不可能作出判斷[3]。Miller等[16]的調(diào)查顯示，100%護(hù)士認(rèn)為在危重患者的處理中與醫(yī)師有倫理沖突，其中92%的沖突是因為醫(yī)師的權(quán)力和指示或醫(yī)院的政策等外在強制性手段，常使護(hù)士無權(quán)或不能完全履行護(hù)士的職責(zé)而引發(fā)。劉永麗等[17]調(diào)查也顯示，在急診患者的救治中，醫(yī)護(hù)倫理沖突常常無可避免。Corley[2]的調(diào)查顯示，13%的護(hù)士由于承受不了道德上的沖突而離開了護(hù)理崗位，醫(yī)師也同樣承受著與倫理有關(guān)的壓力和疲乏。

3 醫(yī)療活動中常見的倫理沖突

由于醫(yī)護(hù)人員在為患者服務(wù)中所起的作用、責(zé)任、決策范圍不同，對倫理問題的感知也完全不同，醫(yī)師常常是處理倫理的問題，而護(hù)士則是處在倫理問題中，從而造成倫理沖突[7，18]。

3.1 醫(yī)療自主原則與公平原則的認(rèn)知沖突醫(yī)療自主權(quán)是指醫(yī)護(hù)人員為了患者的利益，不經(jīng)患者同意，強迫其接受某些有益身體健康的醫(yī)療護(hù)理處置[19]。陳杏雯[7]發(fā)現(xiàn)，在對于心跳驟停患者的搶救中，醫(yī)師常認(rèn)為患者的急救權(quán)應(yīng)由家屬決定，自己配合;而護(hù)士則認(rèn)為在未詳細(xì)說明急救過程及其并發(fā)癥的情況下，讓家屬決定是否急救，對家屬和患者是不公平的[7];而是應(yīng)該從尊重患者權(quán)利出發(fā)，依據(jù)最佳醫(yī)療決策決定患者的治療[20]。

3.2 行善原則的認(rèn)知沖突多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為即使患者病情日趨惡化，生命質(zhì)量受到嚴(yán)重威脅時，仍應(yīng)盡力去救治，并認(rèn)為自己是在行善。而護(hù)士因每天與患者接觸的時間多于醫(yī)師，更能感受患者所承受的痛苦與煎熬，認(rèn)為醫(yī)療技術(shù)雖然維持了生命，但并沒有同時維持患者繼續(xù)生存下去的價值、意義與尊嚴(yán)，并不是在行善[2，7，20]，反而是一種蓄意傷害[20]。

3.3 患者知情同意權(quán)的認(rèn)知沖突知情同意是指為了維護(hù)患者利益及尊重他們的自主權(quán)，在有關(guān)治療方案上醫(yī)師有義務(wù)取得患者的知情同意[21]?；颊哂袡?quán)根據(jù)獲得足夠的信息做出接受或拒絕的決定，其目的是保護(hù)患者實現(xiàn)自主權(quán)，免受非法、非倫理的損害[22]。而護(hù)士卻常常發(fā)現(xiàn)患者對其同意的治療方案的作用及危險性并不充分知情[22]。醫(yī)師也不愿意護(hù)士與患者就此問題做深入的討論[2]。而護(hù)士往往迫于內(nèi)外因素的制約，如害怕醫(yī)師的權(quán)威，不理會她的意見，缺乏勇氣，放棄為患者爭取全面知情的計劃[8，20]，從而陷入道義上的自責(zé)。

3.4 人體實驗的倫理認(rèn)知沖突《赫爾辛基宣言》針對人體實驗特別強調(diào)所有受試者必須自愿，醫(yī)師也都知道凡涉及人體的實驗必須要得到受試者的知情同意。而不少醫(yī)師認(rèn)為倫理評審是用“過時的”倫理去管現(xiàn)代生命科技，倫理委員會起不了多少實質(zhì)性的作用[23]。在此情境中，當(dāng)醫(yī)師讓患者服用實驗性藥物或采取新的治療措施，但并未完全向患者說明藥物或治療措施的療效和安全性，或未讓患者完全了解其高風(fēng)險性。而護(hù)士則認(rèn)為這些方法不但未改善患者的情況，反而卻增加了患者痛苦，違背了不傷害患者的倫理原則，并侵犯了患者的尊嚴(yán)[2，7，24-27]。

4 醫(yī)護(hù)倫理道德原則沖突

4.1 醫(yī)護(hù)尊重沖突有研究表明[17]，性別和威望是影響醫(yī)護(hù)關(guān)系的兩個相互關(guān)聯(lián)的因素。男女之間思考問題的角度和思維方式不同，醫(yī)師的權(quán)威都可能影響醫(yī)護(hù)間的溝通。雖然“平等—協(xié)作—互補”醫(yī)護(hù)關(guān)系已逐漸確立，但總體而言，醫(yī)師的社會地位仍高于護(hù)士[28]。護(hù)士可能因為畏懼醫(yī)師的權(quán)力，對了解病情和治療方案，以及與患者及其家屬談話缺乏自信，致使護(hù)士因不能為患者提供全面細(xì)致的護(hù)理而自責(zé)[17，29]。由于醫(yī)師缺乏對醫(yī)護(hù)溝通的認(rèn)識，故醫(yī)師對護(hù)士提出的問題常反應(yīng)消極，或粗暴地予以回絕[29-30]。而2010年劉麗麗等[8]通過對北京3所三級甲等醫(yī)院263名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查亦證實，護(hù)士與醫(yī)師在工作中雖然對于各自的工作職責(zé)很明確，卻很少有雙方共同討論醫(yī)療、護(hù)理的知識和患者的病情進(jìn)展的行為，其原因也可能在于醫(yī)護(hù)人員對該方面的交流意識較為欠缺，重視程度不足。

4.2 醫(yī)護(hù)信任沖突醫(yī)護(hù)之間的相互信任在醫(yī)護(hù)關(guān)系中起著重要的作用。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)要求醫(yī)師是獨立的自我和信任的，強調(diào)專業(yè)自主性和承擔(dān)責(zé)任而不是醫(yī)護(hù)合作[31]。而護(hù)士則期望醫(yī)師具有良好的知識基礎(chǔ)，診斷與治療技術(shù)，臨床判斷能力，不斷學(xué)習(xí)并掌握當(dāng)今的新技術(shù)新動向，并有自知之明，當(dāng)病情需要時愿意請專家或其他醫(yī)師會診。有調(diào)查表明[32]，醫(yī)師的能力是監(jiān)護(hù)室護(hù)士主要關(guān)心的問題之一，因其直接關(guān)系著危重患者的救治。醫(yī)師的認(rèn)知缺陷會給患者帶來嚴(yán)重的后果，而護(hù)士要承受著是忠于醫(yī)師還是忠于患者的內(nèi)心沖突[2，5，17，20，32-33]。

4.3 醫(yī)護(hù)角色期待沖突角色期待是群體對在這個群體中占有特定位置的個人的行動所特有的期望，它構(gòu)成了社會結(jié)構(gòu)和角色行為之間的橋梁[34]。醫(yī)護(hù)雙方對對方角色認(rèn)識欠缺，表現(xiàn)在:醫(yī)師和護(hù)士雖然工作的對象、目的相同，但工作的側(cè)重面和使用的技術(shù)手段不盡相同[35];醫(yī)師認(rèn)為護(hù)士的主要角色是嚴(yán)格而認(rèn)真地執(zhí)行醫(yī)囑以及收集并報告患者病情的信息[35];而對護(hù)理工作中護(hù)士通過自己的智慧和品質(zhì)與患者共同努力，以幫助患者產(chǎn)生內(nèi)省，改變原有的認(rèn)知、情緒和行為所付出的勞動認(rèn)識不足。護(hù)士則認(rèn)為醫(yī)師的主要職責(zé)是下達(dá)醫(yī)囑，而對醫(yī)師的無形的工作并沒有足夠的認(rèn)識[2，24]。研究表明，患者更加愿意把病情告訴醫(yī)師，而自己的隱私和生活壓力問題卻喜歡告訴護(hù)士[36]，因此護(hù)士在整個治療過程中擔(dān)負(fù)著對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)的任務(wù)，幫助其緩解在治療過程中出現(xiàn)的心理壓力和焦慮情緒，但這些工作并未得到醫(yī)師的理解[24]。徐群燕等[37]調(diào)查亦證實只有31.4%醫(yī)師認(rèn)為在患者康復(fù)過程中醫(yī)護(hù)同樣重要。

5 小結(jié)

只有醫(yī)護(hù)雙方加深對彼此專業(yè)的了解，加強溝通，各自理解對方的角色期待，互相尊重，同時護(hù)理人員也應(yīng)加強倫理決策能力的培養(yǎng)，學(xué)會將倫理原則與實際相結(jié)合，明確各自適用范圍，當(dāng)遇到倫理困惑時綜合考慮，靈活應(yīng)用，做出恰當(dāng)?shù)膫惱頉Q策，才能真正減少彼此間的倫理沖突，真正有利于“平等—協(xié)作—互補”醫(yī)護(hù)關(guān)系的建立，從而保證醫(yī)療過程的可靠性和高質(zhì)量。

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