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    妊娠合并急性結(jié)石性膽囊炎的診治分析

    2011-04-12 22:47:48鄭振偉
    實用醫(yī)藥雜志 2011年6期
    關鍵詞:膽管炎膽囊炎胰腺炎

    鄭振偉,薛 飛

    急性膽囊炎是妊娠期最常見的急腹癥之一,發(fā)病率為1‰~8‰,僅次于急性闌尾炎[1]。急性膽囊炎可并發(fā)膽囊積膿、穿孔,膽管炎,急性胰腺炎,急性腹膜炎,甚至感染性休克等,對孕婦及胎兒生命造成威脅。現(xiàn)對收治的4例妊娠合并急性膽囊炎患者進行回顧性分析,探討其臨床特點和診治經(jīng)驗。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組共4例,年齡25~34歲,平均27歲。初產(chǎn)婦3例,經(jīng)產(chǎn)婦1例;中期妊娠3例,晚期妊娠1例。單純膽囊結(jié)石2例,膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石、膽管炎1例,合并急性膽源性胰腺炎1例。

    1.2 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查 孕前即發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石2例。所有患者首發(fā)癥狀為急性右上腹或伴中上腹持續(xù)疼痛,有典型膽絞痛者3例,Murphy征陽性2例,均有發(fā)熱,體溫在37.7~39.5℃,伴有腹脹、惡心、嘔吐。右上腹部均有明顯壓痛,出現(xiàn)局限性腹膜刺激征1例,伴明顯黃疸(總膽紅素和直接膽紅素升高)1例,伴肝功能AST、ALT升高2例。外周血白細胞及中性粒細胞計數(shù)均明顯升高,血清、尿液淀粉酶明顯升高1例。結(jié)石均經(jīng)B超檢查確診,1例發(fā)現(xiàn)胰腺腫大,輪廓欠清晰。

    1.3 治療方法 均先予非手術治療,包括靜脈補液、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、營養(yǎng)支持,第三代頭孢菌素抗感染、解痙、鎮(zhèn)痛、抑制胃酸等,對合并急性水腫性胰腺炎患者再給予禁食、持續(xù)胃腸減壓、抑制胰酶分泌、改善體內(nèi)微循環(huán)等治療。治療過程中動態(tài)監(jiān)測血(尿)淀粉酶、血鈣、電解質(zhì)情況。同時請產(chǎn)科醫(yī)師監(jiān)測胎兒宮內(nèi)安危狀態(tài)。妊娠晚期患者給予硫酸鎂、硫酸舒喘靈等抑制宮縮至病情緩解,可維持妊娠至足月。1例合并膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、膽管炎、急性出血壞死性胰腺炎者,經(jīng)上述治療病情加重者行手術治療。

    2 結(jié) 果

    經(jīng)非手術治療成功3例,2例單純結(jié)石性膽囊炎患者給予靜脈補液、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、營養(yǎng)支持,第三代頭孢菌素抗感染、解痙、鎮(zhèn)痛、抑制胃酸等治療;1例合并急性胰腺炎患者在上述治療的基礎上,再給予禁食、持續(xù)胃腸減壓、抑制胰酶分泌、改善體內(nèi)微循環(huán)等治療。治療過程中動態(tài)監(jiān)測血(尿)淀粉酶、血鈣、電解質(zhì)情況。同時請產(chǎn)科醫(yī)師監(jiān)測胎兒宮內(nèi)安危狀態(tài)。手術治療1例為妊娠中期合并膽總管結(jié)石、膽管炎,經(jīng)上述治療病情加重,行手術切除膽囊并行膽總管探查取石置T管外引流術。4例患者均足月分娩,母嬰平安。

    3 討 論

    妊娠合并急性膽囊炎的發(fā)病率僅次于急性闌尾炎,可能并發(fā)膽囊穿孔,膽管炎,急性胰腺炎等,對孕婦及胎兒生命造成威脅。本組4例中單純急性結(jié)石性膽囊炎2例,合并急性水腫性胰腺炎1例,合并膽總管結(jié)石、膽管炎1例,經(jīng)治療無孕婦及胎兒死亡,治療效果滿意,與該病的早發(fā)現(xiàn)、早診治有關,使病情得到控制,從而使母嬰安全得到保障。

    妊娠期間多種因素可以導致膽囊結(jié)石和結(jié)石性膽囊炎的發(fā)生。妊娠期內(nèi)源性雌激素的分泌增加,抑制膽囊黏膜對水、鈉的吸收。并且體內(nèi)孕激素增高導致膽囊平滑肌對膽囊收縮素反應下降,膽囊收縮能力及排空速率降低。此外,妊娠婦女總膽汁酸池較小、膽固醇分泌增加。這些因素導致膽汁酸池膽固醇過飽和,有利于膽固醇結(jié)石的形成。而膽結(jié)石的形成與妊娠關系和發(fā)生機制尚不明確。妊娠期尤其是妊娠后期膽道平滑肌張力下降,Oddis括約肌痙攣、膽汁瘀積、胰管內(nèi)壓增高、結(jié)石梗阻等均可誘發(fā)急性膽囊炎、急性膽管炎,甚至急性膽源性胰腺炎等嚴重膽道疾病。本組4例中2例患者于孕前即有膽結(jié)石的病史,因此對于具有膽石癥病史的患者以及孕前檢查發(fā)現(xiàn)有靜止性膽道結(jié)石的患者可以考慮進行針對膽道結(jié)石的相應治療后再行妊娠,則能更有效預防妊娠期急性結(jié)石性膽囊炎及相關合并癥的發(fā)生,所以做好產(chǎn)前檢查是預防妊娠合并急性膽源性胰腺炎重要的措施。而對于妊娠期間應加強孕婦的飲食指導,在保證營養(yǎng)充足的同時,形成健康的飲食習慣和合理的膳食,并避免高脂飲食和脂類代謝異常。

    妊娠合并急性結(jié)石性膽囊炎的早期診斷,關系到病情的恢復及胎兒的預后,而早期確診的關鍵是首診醫(yī)師能否警惕妊娠合并該病的存在。典型病例可根據(jù)其臨床癥狀、體征、血清淀粉酶、脂肪酶、肝功能及B超檢查確診[2]。本組多數(shù)患者的臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐及上腹部疼痛(典型的疼痛部位在右上腹,有壓痛或肌緊張,Murphy征陽性,可放射到腰背部,有時可觸及痛性腫塊),部分患者伴有血清膽紅素,血、尿淀粉酶升高。但有時臨床表現(xiàn)常不典型,使早期診斷困難,易出現(xiàn)誤診,由于妊娠子宮增大,使母體腹腔臟器位置略有變化,故常與妊娠合并闌尾炎、急性胃腸炎相混淆。妊娠早期易誤診為早孕反應,妊娠晚期易誤診為先兆早產(chǎn)、流產(chǎn)或胎盤早剝等[3]。因此對妊娠合并不明原因的中上腹疼痛伴惡心、嘔吐,應注意把膽石癥作為鑒別診斷的疾病之一,同時聯(lián)合婦產(chǎn)科和肝膽外科醫(yī)師會診。當合并有急性胰腺炎和膽管炎時借助磁共振、胰膽管造影、膽管內(nèi)窺鏡超聲、逆行胰膽管造影、增強CT等影像學檢查對診斷有一定幫助并指導進一步的治療,但具有放射性的檢查因?qū)μ河杏绊憫M量避免在產(chǎn)前進行。

    妊娠合并膽囊結(jié)石、膽囊炎因其可能導致膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎或合并急性胰腺炎、膽管炎,處理方法的選擇上較為困難。由于妊娠期的起始3個月,孕婦分別具有自發(fā)流產(chǎn)和早產(chǎn)的危險,因而在妊娠早、晚期,對于急性膽囊炎進行非手術治療優(yōu)于手術治療,除非搶救性治療,盡量將手術延遲至妊娠中期或產(chǎn)后。但治療時更要兼顧所用藥物及手術對胎兒的影響,必須注意監(jiān)測胎兒情況,根據(jù)妊娠周數(shù)和胎兒的發(fā)育狀況采取相應措施,盡量保證孕婦及胎兒的共同安全[4]。對妊娠合并輕度急性結(jié)石性膽囊炎,可采用禁食,解痙,胃腸減壓,補充水電解質(zhì)支持治療,應用敏感抗生素制劑等。若病情發(fā)展則應選擇手術治療如:①非手術治療無效,病情加重;②有明顯的腹膜炎體征,或疑為壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔、膽囊周圍積液;③合并有膽總管結(jié)石、急性膽管炎,出現(xiàn)梗阻性黃疸;④并發(fā)急性壞死性胰腺炎;⑤妊娠期膽絞痛反復發(fā)作(>3次)的膽囊結(jié)石[5]。原則上兼顧孕婦及胎兒雙方,盡量避免對胎兒的損害。但如果病情危重,則以挽救母親生命為前提,如無產(chǎn)科指征,原則上不考慮同時行剖宮產(chǎn)術。

    手術方式力求簡單,減少對腹腔的干擾,減少對孕婦及胎兒的侵害。手術一般行膽囊切除術,有報道妊娠期行腹腔鏡膽囊切除也是安全的。妊娠晚期可維持妊娠至足月,先行剖宮產(chǎn)術再行膽囊切除術。對于重癥胰腺炎,如非手術治療無效,須行外科手術治療,此時以搶救孕婦生命為主,如胎兒有存活希望盡早剖宮產(chǎn),同時探查胰腺及時處理。如果胎兒不能存活或已經(jīng)死亡,病情允許應盡可能引產(chǎn)。若病情較重即是死胎,也應剖宮取胎同時探查并處理胰腺。急性胰腺炎并不是終止妊娠的適應證,尤其是輕度胰腺炎,終止妊娠應根據(jù)孕婦的具體病情和胎兒的成熟程度,盡量減少盲目終止妊娠,在妊娠晚期,估計胎兒娩出后可存活,應及時終止妊娠[6]。

    目前,妊娠合并結(jié)石性膽囊炎,尤其是合并膽管炎、胰腺炎對孕婦和胎兒有著嚴重的潛在危害。了解其常見的發(fā)病原因,提高對該病的警惕性,婦產(chǎn)科醫(yī)師和肝膽外科醫(yī)師應掌握這種急腹癥的發(fā)病特點、診斷及處理原則,以獲得早期正確的診斷,選擇合理的治療方法,在非手術治療的同時,要嚴密觀察患者病情變化,及時、果斷的根據(jù)胎兒情況和胰腺炎的進展選擇手術治療,可以最大程度緩解病情的發(fā)展和挽救危重患者的生命。

    [1]Gouldman JW,Sticca RP,Rippon MB,et al.Laparoscopic cholecystectomy in pregnancy[J].Am Surg,1998,64(1):93-97.

    [2]張 科,宋文月.妊娠合并急腹癥56例分析[J].中國誤診學雜志,2005,5(15):2936-2937.

    [3]朱 瑜,曹 華.婦科急腹癥誤診22例分析[J].中國誤診學雜志,2003,3(7):1062-1063.

    [4]Ramin KD,Ramsey PS.Disease of the gallbladder and pancreas in pregnancy[J].Obstet Gynecol Clin North Am,2001,28(3):571-580.

    [5]劉海棠,宋春芳.妊娠合并急性膽囊炎和膽結(jié)石的診斷與處理.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2001,17(6):15-16.

    [6]張建平,王雅賢.妊娠合并急性膽囊炎及膽結(jié)石的臨床特點及診治.實用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(8):465-466.

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