射頻消融治療原發(fā)性肝癌的療效觀察(附32例臨床分析)*

孔祥建

(兗礦集團總醫(yī)院消化內科， 山東 鄒城 273500)

近20年來，手術切除一直是原發(fā)性肝癌治療的主要手段，傳統(tǒng)術式因其創(chuàng)傷大、病人情況差、術后易復發(fā)等缺點，臨床應用受到較大的限制。近年來，具有創(chuàng)新和治療意義的微創(chuàng)技術--射頻消融術(radiofrequency ablation ，RFA)成為新的治療熱點并取得較好療效[1-3]，我院自2006年8月至2009年8月采用B超引導下RFA治療肝癌32例，取得了較為滿意的效果，提高了病人的生活質量，延長了病人的生存期?，F(xiàn)報告如下。

1 材料和方法

1.1一般資料 本組共32例，其中男28例，女4例；年齡46～71歲，平均56.6歲。有乙型肝炎病史，HBsAg陽性22例，占68%；丙型肝炎病史，2例，占6%；腫瘤直徑3.5～10.8 cm ,平均5.6 cm；腫瘤直徑≤5.0 cm 20例；≥5.0 cm12例；合并肝硬化19例；甲胎蛋白(AFP)陽性者18例；腫瘤位于左肝者6例, 右肝者16例，雙肝者10例；肝功能Child-Pugh分級：A級10例；B級18例；C級4例；術前肝穿活檢證實為肝癌者18例。全部病例均經B超和∕或CT檢查確診斷為原發(fā)性肝癌，符合原發(fā)性肝癌診斷標準；有20例術前向腫瘤內注射生理鹽水。所有病例均是因患者高齡,心、肺功能障礙,腫瘤大小、位置等不適于手術治療者。

1.2器械 (1) 射頻治療儀為美國RADIONICS公司生產的冷循環(huán)射頻消融治療儀,最大輸出功率200 W，頻率480 kHz，冷循環(huán)射頻脈沖發(fā)送方式。(2)治療針為內帶冷循環(huán)17 G的電極針,分單束和集束兩種。(3)B超為荷蘭產PHILIPS公司7500型彩色超聲。

1.3術前準備 術前禁食6小時，治療前常規(guī)肌注度冷丁50-100mg，非那根50 mg，必要時肌注安定10mg。

1.4方法 ①病人平臥于手術臺上，首先用B超檢查明確腫瘤位置，觀察腫瘤的部位、回聲、邊界、包膜及與周圍組織的關系，準確測量病灶的大小，在所確定的治療區(qū)域，通過彩超觀察其內的血流分布，結合CT檢查結果，確定穿刺路線，避免針道上經過大血管、膽管和重要臟器，以龍膽紫標明皮膚穿刺點。②本組病例，肝左葉腫瘤一般選擇劍突下方左右肋緣下進針；肝右前葉腫瘤選擇腋前線或與腫瘤位置相近的[7，8，9]肋間進針；肝右后葉腫瘤選擇右后部肋緣下進針。③在穿刺點，先局部皮膚消毒，后采用2%利多卡因局部浸潤麻醉，在患者大腿后側粘貼耦合電極，超聲引導下以BARD肝活檢針穿刺取標本后，沿超聲確定的進針入路將17G集束針插至治療靶區(qū)，依次開啟冷循環(huán)泵及射頻治療儀，循環(huán)泵流量>80 mL/min，治療時間8-12 min/次。治療時腫瘤靶區(qū)溫度升至65 ℃以上，從而達到毀損腫瘤細胞的目的。④治療完畢調節(jié)輸出功率使集束針溫度達到90-99 ℃，持續(xù)5-10 s，以使針道炭化，起到止血以及防止癌細胞隨針道轉移或種植的目的。⑤可根據患者腫瘤的大小、數目以及病人對治療的耐受程度采用多部位、多層次RFA治療。本組病例具體布針方法參照文獻[10]。

1.5術后處理 術后用碘伏消毒，無菌紗布包扎，手術區(qū)域腹帶加壓包扎，將病人送回病房，給予保肝、止痛、消炎和補液治療，12小時內密切觀察生命體征的變化，重點觀察有無肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、內出血等并發(fā)癥。

2 結 果

2.1結果 本組32例中有81%(26∕32)患者術后臨床癥狀明顯改善，營養(yǎng)狀況均有明顯進步；61%(11∕18)的AFP值下降；術后1M 78%(25∕32)的腫瘤體積縮小40%～50%；術后2M，31%(10∕32)瘤體縮小50%～60%；治療后腫瘤壞死情況見圖1、2。

2.2并發(fā)癥 本組無嚴重并發(fā)癥，無射頻治療死亡病例。主要并發(fā)癥有術后發(fā)熱24例，肝區(qū)疼痛6例，右側胸腔積液2例。發(fā)熱一般在38．5℃以下，有2例達39℃以上，持續(xù)時間3～5d。

3 討 論

3.1RFA治療肝癌的原理

肝癌細胞比正常細胞耐熱性差，42 ℃就可破壞肝癌細胞的DNA使其死亡。RFA治療時，電極發(fā)出波長為460 kHz的電磁波，激發(fā)組織細胞進行等離子震蕩，離子相互碰撞產生80-100 ℃的高溫，使電極周圍組織產生一個邊界清楚的球形壞死區(qū)，此區(qū)腫瘤組織脫水、凝固性壞死，腫瘤血管被破壞，防止腫瘤轉移[4]。肝癌多合并肝硬化，纖維組織含量增加，可減少熱量向腫瘤周圍的傳導，稱之為“烤箱效應”[5]，亦可加快腫瘤細胞壞死。研究發(fā)現(xiàn)外周血AFP mRNA 的表達對評估有無肝癌細胞血行播散有重要價值，RFA 治療后外周血AFP mRNA變化與集束電極覆蓋的范圍有關[6]。研究認為，腫瘤的高溫熱療，不僅使腫瘤細胞發(fā)生凝固性壞死，而且改變了腫瘤細胞抗原決定簇的空間構象，出現(xiàn)新的抗原性[7]，腫瘤細胞受熱后可合成具有抗原遞呈作用和激發(fā)抗腫瘤特異性CD8+ T細胞反應的熱休克蛋白(hot shock protein,HSP)，特別是HSP70的表達明顯增多，使腫瘤特異抗原遞呈作用增強，刺激機體的免疫系統(tǒng)，產生抗腫瘤特異免疫[8]。研究證實RFA治療后外周血中CD3+細胞、CD4+細胞、CD4+/CD8+比值顯著升高，CD8+細胞明顯下降，故RFA治療后機體細胞免疫功能和抗腫瘤能力均有明顯增強[9]。

3.2RFA治療肝癌的療效

近年來，RFA作為一種安全、微創(chuàng)治療肝癌方法,其療效已得到充分肯定[1-3]。隨著射頻設備及治療技術的不斷進步,包括采用注射鹽水、集束針和以數學球體覆蓋公式設計治療方案[10]等,有效熱凝治療范圍能擴大至約7.0 cm。有報道[11]RFA對直徑≤5 cm的肝癌結節(jié)完全滅活率可達到70～90%。Boris等[12]報道了RFA治療小肝癌的效果,結果顯示腫瘤完全壞死率高達95%。楊薇等[10]提出，滅活較大的腫瘤，需根據數學球體覆蓋原理立體定位多點重疊布針，方能達到較徹底滅活腫瘤的效果。在治療大肝癌及多發(fā)病灶時，為避免消融時產生的蒸汽影響病灶的定位，可在B超下選不同方向或不同位置插入3～6根電極針，每2根電極針的毀損容積重疊約30%～50%，設計其毀損范圍涵蓋整個病灶及周圍0.5～1 cm 的癌旁組織[13]。Livraghi等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在給定總的射頻電流時，空間每一點的能量分布取決于局部的導電性，RFA治療前向組織內注射生理鹽水，可提高局部組織的導電性，加速組織凝固并增大毀損范圍，能夠提高RFA的療效。本組病例有20例術前向腫瘤內注射生理鹽水，取得了較好的效果，特別對小肝癌，效果更明顯。

3.3RFA的優(yōu)點、適應證和禁忌證

RFA優(yōu)點有：①定位準確；②微創(chuàng)、不需手術；③安全可靠，無嚴重并發(fā)癥；④療程短、見效快。對肝癌直徑<5cm以內者，只需8～12min一次射頻治療。據本組經驗，RFA適應證為：①患者不愿手術的小肝癌；②各種原因不能手術的原發(fā)性肝癌；③轉移性或術后復發(fā)性肝癌；④年老體弱不宜手術治療的肝癌。 RFA禁忌證為：重度黃疸、腹水者；嚴重肝腎功能損害；彌漫性肝癌。但無論如何，都必須遵循個體化原則，根據病人的病期、病情、身體狀況做出治療決定。

3.4RFA治療肝癌的并發(fā)癥和處理

本組患者的并發(fā)癥：①術后發(fā)熱 本組發(fā)熱超過3d者24例，占75%，一般在38．5℃以下，少數可達39℃以上，持續(xù)時間3～5d。主要為吸收熱，術后常規(guī)應用廣譜抗生素3～7d，多數患者體溫1周內可降至正常。②術后肝區(qū)疼痛 有6例患者由于腫瘤病灶位置淺表，射頻能量發(fā)射時影響壁層腹膜，術后患者出現(xiàn)呼吸時疼痛，約2周左右癥狀自行痊愈。③右側胸腔積液 有2例患者病灶位于膈頂，術后發(fā)生右側胸腔反應性積液，對癥治療后約2周左右自行吸收。

3.5射頻治療肝癌不徹底的原因

分析有以下幾個方面：①腫瘤較大：目前射頻電極單次熱凝最大有效范圍直徑約為5cm。對于<5 cm，尤其≤3cm的小肝癌，單次熱凝可能使腫瘤完全壞死，達到根治的治療效果。但對于>5cm的肝癌，盡管可以通過多次熱凝使腫瘤壞死，但是由于腫瘤形態(tài)的不規(guī)則，而在三維上極容易出現(xiàn)熱凝的漏空，導致腫瘤熱凝壞死不完全。②位置不當：腫瘤靠近膽囊、肝門、由于這些部位與周圍的空腔臟器及其重要結構關系緊密，為避免損傷，無法遵從消融范圍應覆蓋腫瘤外1cm肝組織的原則，不得不采取保護性的不徹底消融治療。③臨近大血管：由于血流冷卻效應影像熱凝范圍，難以達到完全壞死。術后復查發(fā)現(xiàn)靠近大血管的瘤灶仍有小塊存活。④升溫速度和維持時間：肝癌的局部溫度直接影響毀損腫瘤組織效果，局部高溫治療過程始終存在加熱和散熱這一矛盾。⑤監(jiān)控不準確：如術中隨著氣泡的產生，治療區(qū)域在聲像圖上表現(xiàn)為高回聲，模糊了腫瘤輪廓，不能區(qū)分腫瘤與正常組織的界限，給重新定位帶來困難，難以達到對腫瘤的完全毀損。

總之，采用RFA治療原發(fā)性肝癌具有明顯的臨床療效，是一種新的安全、有效、微創(chuàng)的方法，且并發(fā)癥少，提高了病人的生活質量并延長患者生存期。

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