多胎妊娠中期選擇性減胎術(shù)的護(hù)理

柴德春

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科,江蘇南京,210029)

由于誘導(dǎo)排卵藥物的普遍應(yīng)用以及體外授精-胚胎移植(IVF2ET)中多個(gè)胚胎的移植,使多胎妊娠發(fā)生率明顯增加[1]。多胎妊娠容易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩及增加孕產(chǎn)婦并發(fā)癥,嚴(yán)重威脅母嬰安全,隨著胎數(shù)的增加,圍產(chǎn)兒病死率及發(fā)病率也明顯增加[2]。為了減少母嬰并發(fā)癥,國家衛(wèi)生部明確規(guī)定了在輔助生殖技術(shù)實(shí)施過程中應(yīng)該避免雙胎、嚴(yán)禁三胎的出生。目前采取的在妊娠7～12周多胎妊娠行減胎術(shù)是安全、有效的,并使存活胎兒有良好的結(jié)局[3],但一些多胎妊娠由于發(fā)現(xiàn)遲或家人、孕婦思想顧慮重而失去早期減胎的機(jī)會(huì),可在妊娠中期行選擇性減胎術(shù)。本院生殖中心對(duì)4例錯(cuò)過早期妊娠選擇性減胎術(shù)的多胎妊娠患者進(jìn)行了中期妊娠選擇性減胎術(shù),現(xiàn)將有關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2009年12月～2010年5月就診于本院的4例多胎妊娠中期,年齡26～33歲,孕周12周+2天～19周+5天,均為不孕癥患者,分別在本院和外院使用超促排卵藥物治療或體外受精后-胚胎移植術(shù)后妊娠。

1.2 選擇性減胎術(shù)的方法

孕婦術(shù)前給予鎮(zhèn)靜藥及預(yù)防性靜脈注射抗生素。排空膀胱后取截石位,在B超引導(dǎo)下經(jīng)腹或者陰道穿刺至減滅胎兒心臟搏動(dòng)處注入10%氯化鉀2～6 mL,確定減滅胎兒心臟搏動(dòng)完全消失,術(shù)后15～30 min再次B超觀察減滅胎兒心臟搏動(dòng)消失,保留胎兒心臟搏動(dòng)正常。

2 結(jié) 果

4例選擇性減胎術(shù)全部減胎成功,術(shù)程順利。術(shù)后B超檢查4例被保留胎兒生長發(fā)育良好,羊膜腔不斷擴(kuò)大,胎心胎動(dòng)正常,被減胎兒吸收縮小,孕婦產(chǎn)前產(chǎn)后多次復(fù)查凝血功能均無異常。4例均3胎減為2胎。現(xiàn)1例已經(jīng)分娩正常新生兒2名(為雙胎),繼續(xù)妊娠中3例。

3 護(hù) 理

3.1 手術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:4例孕者均為女性不孕癥患者,經(jīng)促排卵藥物治療或IVF-ET技術(shù)后方發(fā)生多胎妊娠。這對(duì)于原本患有女性不孕癥孕者會(huì)產(chǎn)生身心兩方面的負(fù)性影響,如流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高征、死胎等[4-6]。她們長期心理負(fù)擔(dān)過重,對(duì)減胎術(shù)又缺乏了解,既擔(dān)心減胎失敗,又擔(dān)心減胎可能影響存活胎兒,害怕發(fā)生自然流產(chǎn)及再次造成不孕?；颊邔?duì)手術(shù)本身也有一種恐懼心理。因?yàn)檫x擇性減胎術(shù)是在孕婦清醒,無麻醉情況下進(jìn)行的,所以取得孕婦主動(dòng)配合極為重要。針對(duì)上述情況,耐心向患者介紹手術(shù)的過程及準(zhǔn)確性,介紹本院進(jìn)行減胎術(shù)的成功病例和專家教授的嫻熟技術(shù),以消除其緊張、焦慮、恐懼等負(fù)性心理,使其愉悅地接受治療,很好地配合護(hù)理工作的正常進(jìn)行。同時(shí)告之家屬國外文獻(xiàn)報(bào)道選擇性減胎術(shù)后妊娠丟失率為5.4%～9.1%[7],讓其有一定的思想準(zhǔn)備。

術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前避免受涼、感冒,做好血常規(guī)、血型、凝血三項(xiàng)、生化及肝功等檢查。為了預(yù)防感染,手術(shù)當(dāng)天采用抗生素靜脈滴注,測(cè)量體溫、血壓,準(zhǔn)備好10%氯化鉀溶液、消毒穿刺探頭、導(dǎo)向器、穿刺針、無菌器械包、碘伏、B超儀,做好環(huán)境消毒隔離工作 。術(shù)前30min肌肉注射度冷丁50 mL,25%硫酸鎂40 mL加入5%葡萄糖中靜脈滴注,20～30滴/min。

3.2 術(shù)中護(hù)理配合

體位及定位:孕婦先排空膀胱,避免術(shù)中膀胱充盈而影響手術(shù)操作。一般可協(xié)助孕婦取仰臥位,因多胎妊娠,為防止仰臥低血壓綜合征發(fā)生,必要時(shí)取輕度左側(cè)斜位,背部使用靠背枕,本組均采用此體位。經(jīng)腹部減胎術(shù),選擇位于子宮下部的胎兒,防止前置胎盤發(fā)生[4]。在B超指導(dǎo)下仔細(xì)區(qū)分胎兒位置、特征、胎盤位置,對(duì)需減滅胎兒定位,防止誤穿。

術(shù)中配合:指導(dǎo)孕婦呼吸,雙手放于身體兩側(cè),以免影響手術(shù)操作。按常規(guī)協(xié)助孕婦消毒、確定被減胎兒方位、將減胎穿刺針刺胎兒心臟,回抽見血后,注入10%氯化鉀溶液,濃度要準(zhǔn)確,氯化鉀濃度一般選10%,用量為2～6 mL,注藥后密切觀察被減胎兒心跳是否停止,20～30 min未恢復(fù)心跳拔針,拔針后繼續(xù)觀察30 min,明確被減胎兒無胎心,同時(shí)術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)保留胎兒胎心率,以及監(jiān)測(cè)孕婦血生命體征,以防止孕婦并發(fā)癥的發(fā)生。本組4例術(shù)中保存胎兒胎心率及孕婦生命體征均正常。

3.3 術(shù)后護(hù)理

心理護(hù)理:告知患者手術(shù)過程順利,使患者心情放松,消除其緊張情緒。

基礎(chǔ)護(hù)理:術(shù)后臥床休息3～5 d,以降低宮頸承受的內(nèi)壓力。4例患者未發(fā)生術(shù)后流產(chǎn)。休息時(shí)采取左側(cè)臥位,使胎盤血流得到改善,使得保留胎兒生長發(fā)育良好。

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征:特別是體溫變化,發(fā)現(xiàn)異常,立即報(bào)告醫(yī)生,及時(shí)處理。本組4例術(shù)后3 d生命體征均正常。

間斷吸氧:提高母體血氧濃度,預(yù)防和糾正胎兒宮內(nèi)缺氧,有利于存活胎兒的發(fā)育,吸氧2次/d,30 min/次。

定期檢查血常規(guī)和凝血功能:因?yàn)闇p胎術(shù)后退變的胎兒、胎盤組織可能引起凝血功能障礙,4例患者均無凝血功能障礙并發(fā)癥發(fā)生。

給予高蛋白易消化多纖維素飲食:合理調(diào)配膳食,不須嚴(yán)格限制鈉鹽,注意補(bǔ)充維生素和鈣劑。

?？谱o(hù)理:①做好陰道流血的觀察和護(hù)理。4例患者均有持續(xù)天數(shù)不等的少量陰道流血,及時(shí)給予更換會(huì)陰墊,擦洗會(huì)陰2次/d,并向患者解釋減胎術(shù)后少量陰道流血屬正常現(xiàn)象,如流血量增加,肉眼可見胎膜、絨毛或血塊等情況,立即報(bào)告醫(yī)生,及時(shí)處理,預(yù)防減胎術(shù)后流產(chǎn)的發(fā)生。4例病例中均未發(fā)生上述異常流血情況。②觀察腹痛的情況。4例患者均有不同程度的子宮收縮現(xiàn)象。這是減胎術(shù)的操作對(duì)子宮產(chǎn)生一定程度的刺激所致,要注意辨別腹痛的性質(zhì),通過手摸宮底15 min以區(qū)分腹痛性質(zhì)是宮縮痛還是穿刺點(diǎn)痛。4例患者按醫(yī)囑給予宮縮抑制藥,如硫酸舒喘靈4.8 mg,3～4次/d口服,或25%硫酸鎂20～40 mL加入5%葡萄糖中靜脈滴入,使子宮平滑肌松弛,用藥后宮縮緩解。③連續(xù)B超了解胎兒生長發(fā)育情況,同時(shí)教會(huì)孕婦自數(shù)胎動(dòng)的方法,1例孕周大于19周的孕婦住院期間已自覺胎動(dòng),胎動(dòng)正常。加強(qiáng)圍產(chǎn)期管理,加強(qiáng)產(chǎn)前檢查。

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