糖尿病患者 52例腹腔鏡膽囊切除術(shù)體會(huì)

陜西省渭南市中醫(yī)醫(yī)院(渭南 714000) 王衛(wèi)力

我院 2006年6月至2010年4月對(duì) 52例糖尿病合并膽囊疾病患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù),效果良好 ,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 52例,男22例,女 30例 ,年齡 45～ 75歲,平均年齡 62.5歲,合并高血壓心臟病 20例,血糖最高 17.2mmol/L,最低 9.0mmol/L,尿糖＞4例無(wú)糖尿病史,16例糖尿病史 2年,其余糖尿病史均超過(guò) 20年。

2 方 法 ①術(shù)前準(zhǔn)備:常規(guī)檢測(cè)血糖、尿糖、尿酮、心電圖、肝腎功能、電解質(zhì)等,根據(jù)其血糖及生化指標(biāo)控制血糖。停用所有口服降糖藥物及長(zhǎng)效胰島素,改用短效胰島素每 6～8h,控制不理想者術(shù)前常規(guī)皮下注射或靜脈滴注胰島素,并調(diào)節(jié)劑量防止低血糖發(fā)生,術(shù)前常規(guī)靜脈滴注三代頭孢預(yù)防感染。有其它合并癥的,請(qǐng)相關(guān)科室處理,使血糖連續(xù) 3d控制在 6.1～10mmol/L之間。因手術(shù)時(shí)間短故術(shù)晨未使用胰島素。②術(shù)中血糖控制:在麻醉、手術(shù)過(guò)程中及膽囊切除后,常規(guī)使用快速血糖檢測(cè)儀檢測(cè)血糖。16例血糖在手術(shù)過(guò)程中達(dá)到 12～17mmol/L,使用短效胰島素,加入 0.9%鹽水滴入,術(shù)后血糖控制在 7～11mmol/L。36例手術(shù)過(guò)程中血糖正常范圍內(nèi)。③手術(shù)后第 1天即可按患者原方案進(jìn)行控制,適當(dāng)減少藥物劑量,監(jiān)測(cè)血糖仍高的,可用 5%葡萄糖+胰島素+氯化鉀治療,糖與胰島素的比例 4g∶1U,但因基礎(chǔ)血糖水平和胰島素抵抗程度不同應(yīng)根據(jù)個(gè)體化原則靈活運(yùn)用和及時(shí)調(diào)整。

3 結(jié) 果 本組 48例(92.3%)成功施行 LC,7例肚臍傷口出現(xiàn)脂肪液化,經(jīng)碘伏濕覆后痊愈;中轉(zhuǎn)開(kāi)腹 4例,其中 3例因膽囊三角粘連致密解剖不清開(kāi)腹,1例因膽囊與橫結(jié)腸大網(wǎng)膜等周?chē)K器粘連中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。48例手術(shù)均放置腹腔引流管于肝下膽囊窩內(nèi),1例漏膽每天約 200ml左右,未經(jīng)處理 32d后漏膽消失,復(fù)查 B超無(wú)異常 ,其余均 48h內(nèi)拔管。52例術(shù)中術(shù)后均未發(fā)生酮癥酸中毒等糖尿病并發(fā)癥和水電解質(zhì)紊亂。

討 論

糖尿病患者手術(shù)危險(xiǎn)在于:心血管腎臟等器官的潛在性損害,組織愈合能力差,手術(shù)可刺激加重糖尿病情,免疫力低下容易感染發(fā)生[1]。相對(duì)與開(kāi)腹膽囊切除術(shù) LC造成的組織創(chuàng)傷小,對(duì)機(jī)體的干擾也較少,符合糖尿病患者的圍手術(shù)期管理,此類(lèi)患者多為高齡患者,常合并全身其他系統(tǒng)疾病和糖尿病慢性并發(fā)癥,易并發(fā)酮癥酸中毒,高滲性昏迷等急性并發(fā)癥,這些都增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性。

糖尿病患者行 LC的注意事項(xiàng):①由于糖尿病患者的膽囊收縮功能降低膽汁淤積,易發(fā)生膽管炎及與周?chē)M織粘連,使膽囊三角解剖不清;膽囊壁血管狹窄甚至閉塞,影響微循環(huán)功能,使膽囊壁抵抗炎癥能力下降,易發(fā)展成壞疽性膽囊炎或膽囊穿孔[2]。糖尿病患者膽囊的這些病理變化大大增加了 LC的難度,是糖尿病患者行 LC時(shí)開(kāi)腹率較高的主要原因。②在整個(gè)診療過(guò)程中血糖的處理應(yīng)該注意個(gè)體化原則,使圍手術(shù)期血糖控制有效平穩(wěn)。術(shù)前口服降糖藥療效不理想或血糖較高時(shí)應(yīng)皮下注射或靜脈滴注胰島素,并檢測(cè)血、尿糖調(diào)整用量,最理想將血糖控制在 6.1～ 10mmol/L[3]。術(shù)中應(yīng)輸入 0.9%氯化鈉注射液,若手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),應(yīng)加用胰島素。術(shù)中用 0.9%氯化鈉注射液及葡萄糖-胰島素-氯化鉀極化液治療,糖與胰島素比例為 4～ 5g∶1U。但因每個(gè)患者的基礎(chǔ)血糖水平和胰島素抵抗程度不同,療效可有較大差異,應(yīng)該根據(jù)個(gè)性化的原則靈活運(yùn)用和及時(shí)調(diào)整。同時(shí)由于糖尿病患者可能伴有更多的全身性疾病和更大的潛在感染危險(xiǎn),普外科應(yīng)與其他相關(guān)科室密切配合、協(xié)同處理,并術(shù)前常規(guī)使用抗生素。我們采取這一系列措施后,本組病例術(shù)中或術(shù)后均未發(fā)生酮癥酸中毒高滲性昏迷和水電解質(zhì)平衡紊亂,亦未發(fā)生心血管和其他系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

[1] 夏穗生.現(xiàn)代腹部外科學(xué) [M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1996:26.

[2] 胡紹文,郭瑞林.實(shí)用糖尿病學(xué) [M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1998:152-380.

[3] 王 洪,鄭 起,艾開(kāi)興.高齡膽道手術(shù)的圍手術(shù)期處理[J].肝膽胰外科雜志,2005,17(1):38-39.