重型顱腦損傷臨床分析

江南凱 岑遠光 黃常堅

重型腦外傷可導致嚴重顱腦損傷，從而嚴重影響患者預后。由于顱腦損傷可導致嚴重的并發(fā)癥，故在治療中要注意對其進行相關治療方案的選擇，以達到減少誤診，提高治療效果的目的。我院2006年1月至2010年11月共收治重型顱腦損傷患者172例，分析救治方法和效果，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 對我院2006年1月至2010年11月收治的172重型顱腦損傷患者進行治療。其中男124例，女48例;年齡20個月～71歲，平均年齡(47±12)歲，以青壯年居多。致傷原因:交通事故最多，84例(48．8%);余依次以墜落傷64例;打擊傷16例;砸傷8例。顱腦損傷范圍及部位［3］:腦挫裂傷128例，硬膜外血腫72例，硬膜下血腫68例，腦內血腫44例，原發(fā)性腦干損傷及彌漫性軸索損傷24例，腦室出血4例，合并腦疝84例;其他合并傷:四肢、骨盆骨折34例，胸外傷24例，休克8例。

1．2 影像學資料 對本組患者行影像學檢查，并對出現(xiàn)異常的患者行CT復查，在必要情況下可采用數字減影血管造影(DSA)檢查。并根據患者的相關影像學資料進行診斷以及對治療方案的確定。

1．3 治療方法 暢通呼吸，充足給氧，保證有效灌注;維持有效循環(huán)，早行氣管切開，顱內血腫有手術指證，盡快開顱血腫清除;針對廣泛腦挫裂傷腦腫脹及腦疝患者;行標準外傷大骨辨減壓;對廣泛腦挫裂傷，中樞性高熱，原發(fā)或繼發(fā)腦干傷，去大腦強直，傷后明顯精神癥狀、煩躁或譫妄，彌漫性軸索損傷，血腫清除或減壓后腦水腫嚴重者利用氣管切開+冬眠機松合劑+呼吸機治療+冰毯全身降溫，監(jiān)測肛溫32～35℃，持續(xù)3～7 d不等。

1．4 隨訪 對本組患者進行為期6～39個月的隨訪。平均隨訪時間為2年3個月，對患者的相關治療后療效以及相關并發(fā)癥進行診斷，并在治療后6個月對患者行哥拉斯哥昏迷評分(GOS)評價。

2 結果

傷后6個月 GCS評分:良好76例(44．2%)，中殘28例(16．3%)，重殘14 例(8．1%)，植物生存或死亡54 例(31．4%)。

3 討論

重型顱腦損傷嚴重影響患者的預后，但由于其表現(xiàn)復雜，且發(fā)展進程快，可在短時間內造成顱內壓增高，并導致患者腦血量的減少，而當出現(xiàn)相關缺血后會導致患者出現(xiàn)神經系統(tǒng)功能的相關疾病，從而對患者的中樞神經系統(tǒng)造成嚴重傷害。所以對重型顱腦損傷應做到早診斷，早治療的目的。

3．1 影像學檢查 有學者指出對顱腦損傷患者行CT檢查，對其損傷部位以及相關病變情況進行評估，從而提高對顱腦損傷的診斷效果［1］。有研究表明根據患者的實際情況進行CT跟蹤掃描以提高對患者的損傷情況以及預后評價的效果［2］。從而可根據相應的影像學資料對其采用合適的治療方法降低患者的病死率，從而提高患者的治療效果。有學者指出對于出現(xiàn)腦危象的患者比如出現(xiàn)血壓升高、瞳孔散大、呼吸淺快等患者應當先進行顱內降壓，而后進行相關影像學檢查［3］。對于采用影像學檢查的患者在明確損傷部位后應當對其進行手術，以達到提高手術效果。在本組臨床研究患者中，我們對所有患者均采用CT掃描，對于CT掃描結果不理想的患者行DSA顯影，并通過手術治療進行確認，發(fā)現(xiàn)有170例CT掃描效果理想，對于CT掃描結果不理想的2例我們采用DSA進行檢查，最終得到確認。故我們認為對于重型顱腦損傷患者行CT掃描，可明顯降低患者二次手術的可能。本組患者中，僅有腦內血腫以及硬膜下血腫等血腫未到達有效清理的5例行擇期手術。

3．2 治療 重型顱腦損傷指傷后GCS 3～8分，昏迷超過6 h患者。目前重型顱腦損傷的病死率為36．8% ～64．3%［4］。由于重型顱腦損傷患者處于昏迷狀態(tài)，常伴有舌后墜、吞煙及咳嗽反射減弱或消失。口腔分泌物及嘔吐物，外傷出血誤吸，腦脊液漏等均可造成呼吸道阻塞，易窒息，而且部分合并神經源性肺水腫及肺部損傷，嚴重患者出現(xiàn)中樞性呼吸改變。早期氣管切開可顯著減少誤吸導致肺功能不全。解除呼吸道梗阻，減少呼吸道死腔，減少呼吸道功耗。易于排痰，降低肺部感染的并發(fā)癥［5］。改善患者缺氧;提高血氧飽和度，利于減輕腦水腫反應，對廣泛腦水腫、腦疝，患者在及時清除顱內血腫同時行標準外傷大骨辨減壓術，經近年來國內外研究發(fā)現(xiàn)標準外傷大骨辨減壓手術能顯著降低重型顱腦損傷患者的病死率［6，7］。目前亞低溫治療對腦保護的確切機制尚未十分清楚?？赡芘c以下方面有關［8］:降低腦組織氧耗量，減少腦內乳酸堆積，保護血腦屏障，減輕腦水腫，抑制乙酷膽堿、興奮性氨基酸等內源性毒性物質對腦組織損害。減少鈣離子內流，阻斷其對神經元的毒性作用，減少腦組織的結構蛋白破壞，促進腦組織結構和功能恢復，減輕彌漫性軸索損傷，經臨床應用表時亞低溫治療能降低重型顱腦損傷的病死率，提高臨床方效［9］。病情一旦平穩(wěn)，盡早使用高壓氧催醒治療。當然，常規(guī)使用神經營養(yǎng)藥，預防感染，及時糾正水、電物質及酸堿平衡，改善大腦微循環(huán)與綜合措施亦是成功救治重型顱腦損傷患者不可缺少的重要環(huán)節(jié)。研究發(fā)現(xiàn)對于重型顱腦損傷的患者進行常規(guī)抗菌藥物治療的同時行營養(yǎng)支持可明顯改善患者胃黏膜的相關結構［10］。有學者指出對患者采用胃黏膜保護劑的治療可以明顯降低患者消化道出血，從而使患者的血容量充足［11］。研究表明對于重癥顱腦損傷的患者行切管切開，使其保持呼吸道通暢，并對患者的血糖、肝功能等進行檢查［12］。合理使用止血藥物等可提高對患者的治療效果。有學者研究指出，營養(yǎng)不良是為患者死亡的常見原因之一［7］，故對患者在術后進行嚴格的營養(yǎng)支持有利于提高患者的免疫能力，并可有效的為患者機體提供營養(yǎng)從而提高治療效果，本組臨床研究的患者均采用營養(yǎng)支持，其治療效果較相關文獻報道好(P＜0．05)，可認為，對重型顱腦損傷患者行營養(yǎng)支持治療可明顯提高患者的治療效果。

總之，對于重型顱腦損傷，其嚴重程度直接關系著患者的相關預后，故在術前對患者進行合理的影像學檢查并對其進行嚴重程度判斷，有助于術者選擇合理的治療方案一提高患者的治療效果，故對于重型顱腦損傷患者進行積極的綜合治療有助于提高其治療效果［13］。

1 Hashemipour M，Dehkordi EH，Hovsepian S，et al．Outcome of congenitally hypothyroid screening program in isfahan:iran from prevention to treatment．Int J Prev Med，2010，1:92-97．

2 Xiang GD，Sun HL，Zhao LS，et al．Changes in plasma concentrations of osteoprotegerin before and after levothyroxine replacement therapy in hypothyroid patients．Diabetes Res Clin Pract，2007，87:2121-2125．

3 Hosoda Y，Sasaki N，Agui T．Hypothyroid phenotype of the Tpst2 mutant mouse is dependent upon genetic background．Biomed Res，2010，31:207-211．

4 王忠誠主編．神經外科學．第1版．武漢:湖北科學技術出版社．1998．489-522．

5 藍光明，付慶華，溫步優(yōu)．重型顱腦外傷患者早期氣管切開的分析．中華急診醫(yī)學雜志，2001，10:414．

6 Alexander E Jr．Managen ent of severe traumatic brain in injury by decom pressive craniectong．Neurosury，2001，48:704．

7 江基堯，李維平，徐蔚，等．標準外傷大骨辨與常規(guī)骨辨治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究．中華神經科外科雜志，2004，20:37-40．

8 左積文．急性重型顱腦損傷208例診治分析．中國基層醫(yī)藥，2009，16:136．

9 Tohei A，Umezu M，Kanai T，et al．Pituitary-adrenal functions in a hereditary hypothyroid(rdw)rat．Exp Anim，2010，59:95-98．

10 van der Deure WM，Appelhof BC，Peeters RP，et al．Polymorphisms in the brain-specific thyroid hormone transporter OATP1C1 are associated with fatigue and depression in hypothyroid patients．Clin Endocrinol，2008，69:804-811．

11 Carle A，Laurberg P，Pedersen Ib，et al．Mainly the younger hypothyroid patients are referred to hospital-evidence for referral bias．J Clin Epidemiol，2009，62:446-451．

12 Casimiro-Lopes G，Alves SB，Salerno VP，et al．Maximum acute exercise tolerance in hyperthyroid and hypothyroid rats subjected to forced swimming．Horm Metab Res，2008，40:276-280．

13 李志強，沈冬青，權哲，等．重型顱腦損傷患者預后相關因素分析．中國基層醫(yī)藥，2009，16:1361．