乳腺癌患者放化療的護理措施

張貴玲 郭素辰 王志芹

乳腺癌為女性常見的惡性腫瘤之一，是一個以手術(shù)治療為主，以放射治療(Radiation)和化學(xué)治療(Chemotherapy)等措施為輔的全身性疾?。?］。近年來，隨著手術(shù)治療，放化療等綜合治療的發(fā)展，乳腺癌患者的生存有所改善。放化療是防治腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、延長無病生存期和總生存期的重要治療方法，但是有一定副作用，常使患者產(chǎn)生畏懼、焦慮、抑郁心理，不能接受和配合治療。良好的護理可以減輕放化療的副作用，使病人能夠堅持放化療。本文就乳腺癌患者放化療護理的幾點措施闡述如下。

1 化療靜脈通路的建立與護理

乳腺癌患者多數(shù)需行化學(xué)治療，建立靜脈輸液通道則成為一個重要問題，在用藥期間應(yīng)注意以下方面:

1．1 避免使用患側(cè)上肢靜脈輸液 因乳腺癌患者行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后易引起患側(cè)上肢水腫，靜脈輸液可能加重體液回流障礙，化療患者療程長，大多數(shù)化療藥物對血管壁有刺激性，長期應(yīng)用外周血管靜脈輸注化療藥物可引起靜脈炎，以致血管變硬，血流不暢?；熕幬锿鉂B則會導(dǎo)致組織壞死。所以應(yīng)用外周血管輸液時，應(yīng)避免使用患側(cè)上肢靜脈，盡可能選擇健側(cè)上肢外周血管合適的小靜脈穿刺，切忌在同一部位反復(fù)穿刺，以免因血管受損致藥物外滲，為避免這一情況的發(fā)生，可以選用靜脈留置針。

1．2 經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管PICC PICC是利用導(dǎo)管從外周手臂的靜脈進行穿刺，將導(dǎo)管送達靠近心臟的大靜脈，避免化療藥物與手臂靜脈的直接接觸，減少靜脈炎的發(fā)生。PICC是從外周靜脈進行置管，還可在超聲引導(dǎo)下進行穿刺置管，操作過程相對安全，但是需要每周沖管一次并護理穿刺部位。使用時間可達半年左右，其感染和血栓的幾率不到1%［2］。如果有一個有經(jīng)驗的團隊可以放置和維護PICC，那么PICC是一個合理的、高性價比的靜脈輸液通道，并且可以降低許多傳統(tǒng)的中心靜脈穿刺導(dǎo)致的并發(fā)癥，例如減少氣胸和血氣胸的發(fā)生。

1．3 植入式靜脈輸液港 Implantable Vascular Access Devices(ports)其為一種埋藏于皮下組織，可長期留置的中心靜脈輸液裝置，由供穿刺的注射座和導(dǎo)管兩部分組成，二者均埋藏于皮下組織［3］。靜脈港的維護需求小，每月只需沖封管1次，感染機率較低，對日常生活影響小，不妨礙洗浴。但靜脈輸液港也存在一定的并發(fā)癥，如導(dǎo)管滲漏、導(dǎo)管脫落、皮膚感染、過敏、纖維蛋白鞘形成、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管夾閉綜合征等。多選用經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置港，穿刺過程中有可能發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，如氣胸、血氣胸，嚴重者甚至死亡，并發(fā)癥發(fā)生率約為5．1%［4］。臨床使用過程中應(yīng)密切觀察、及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并給予相應(yīng)處理。例如導(dǎo)管脫落至心臟、肺血管時，可以通過介入的方法取出。此外，靜脈輸液港相對于PICC價格昂貴。

1．4 熟練掌握穿刺技術(shù) 外周靜脈穿刺時，認真選擇合適的血管，穿刺前應(yīng)仔細了解血管的特點，看清走向，摸清深淺和粗細，力求一針見血，減輕患者的畏懼心理、減少發(fā)生滲漏的幾率。無論選擇何種靜脈通道，操作均應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌原則，特別是PICC和靜脈輸液港，以防深靜脈血栓性靜脈炎的發(fā)生。使用靜脈港還需注意穿刺時應(yīng)脈沖式推液方法，以免損壞靜脈港。

1．5 注重醫(yī)患溝通 良好的醫(yī)患溝通可以避免許多不必要的麻煩，并改善醫(yī)患關(guān)系，有助于醫(yī)療和護理措施的落實，也有助于患者的康復(fù)。在輸入化療藥物期間，護士應(yīng)主動與患者溝通、勤巡視、多觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。告知患者在靜脈輸液過程中應(yīng)注意的問題，如在化療過程中，藥物外滲或出現(xiàn)靜脈炎要迅速對癥處理，減少藥物滲出和減輕對組織的刺激，防止皮膚壞死。

1．6 藥物外滲 化療藥物外滲可導(dǎo)致局部組織壞死，一旦形成皮膚潰瘍，經(jīng)久不愈，因此，藥物外滲重在預(yù)防?；熕幬飸?yīng)按要求配制，先以不含化療藥物的液體穿刺血管，待穿刺成功，確無液體外滲后再輸注含有化療藥物的液體。靜脈推注時，應(yīng)先回抽，見回血后方可推注。推注過程中，重復(fù)回抽觀察，推注速度不宜太快，以免產(chǎn)生滲出及靜脈炎。靜脈點滴時，應(yīng)定時巡回觀察，化療藥物推注或點滴結(jié)束后，再換上不含化療藥物的液體沖洗靜脈?；熕幬镆坏┊a(chǎn)生外滲，應(yīng)立即停止用藥，推注地塞米松5 mg后拔針，24 h內(nèi)禁忌熱敷，可以冷敷，24 h后局部仍有紅腫者，涂以醋酸可的松軟膏，或用地塞米松濕敷，疼痛者用利多卡因和氫化考的松琥珀酸鈉行局部封閉，地塞米松和慶大霉素交替濕敷，局部已明顯壞死形成潰瘍者，需外科清創(chuàng)處理。

2 放療患者的皮膚護理

乳腺癌患者放療期間可出現(xiàn)放射性皮膚損傷，照射野的皮膚可以出現(xiàn)紅斑、表皮脫屑、色素沉著、瘙癢甚至水泡、糜爛等反應(yīng)，嚴重時影響治療進程，所以對于放療患者皮膚的護理也是一項重要的工作。首先，應(yīng)保持局部皮膚干燥，必要情況下居家時可以裸露放射野皮膚，避免搔抓，穿寬松、柔軟的棉質(zhì)內(nèi)衣，防止粗糙衣物的摩擦;局部皮膚禁止用乙醇、碘酊等刺激性的消毒劑;一旦發(fā)生滲出、糜爛時可以外敷京萬紅、紫草油等藥物;外出應(yīng)避免日光照射，可穿長袖上衣、打遮陽傘;照射野皮膚防止碰傷，以免造成皮膚感染。放療結(jié)束后，照射野皮膚仍須繼續(xù)保護至少一個月。

3 放化療常見不良反應(yīng)的預(yù)防及處理

3．1 消化道反應(yīng) 對于化療而言，消化道反應(yīng)是最嚴重且患者最憂慮的副作用，可導(dǎo)致營養(yǎng)不良而影響治療效果?；颊叱１憩F(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲下降，甚至不能進食，逐漸出現(xiàn)營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良是癌癥患者病情惡化和死亡的主要原因［5］。故應(yīng)做好治療前的準備工作，創(chuàng)造良好的治療環(huán)境，告知患者治療過程中可能出現(xiàn)惡心、嘔吐等反應(yīng)，一般都能耐受，讓患者有心理準備;可給予止吐藥、質(zhì)子泵抑制劑和保肝藥物等處理;指導(dǎo)患者合理飲食，乳腺癌患者的飲食應(yīng)注意補充高蛋白、高纖維素、低脂食物，應(yīng)是粗細糧結(jié)合;常吃瘦肉、雞蛋、酸奶，少食腌制，煙熏、火烤、烤糊焦的食物;多吃富含維生素A、C的蔬菜水果，如獼猴桃，胡蘿卜;常吃干果類的食物如芝麻、南瓜子、花生等，另外病人在治療期間，味覺和食欲可能會有一定下降，應(yīng)以進食清淡、易消化的食物為原則。還有人主張在放療和化療間歇期間，可采用超食療法進食法，進食濃縮優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)［6］。不易在飽餐后和空腹時化療，在飯后2～3 h，使用化療藥最佳?；熤行枨谘惨暡》?，多與患者交談，或讓其聽音樂、看電視，分散其注意力，對于出現(xiàn)的惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)需及時處理，患者因消化道反應(yīng)嚴重影響進食時需給予靜脈營養(yǎng)。

3．2 骨髓抑制 骨髓抑制是指骨髓中的血細胞前體的活性下降。血流里的紅細胞和白細胞都源于骨髓中的干細胞。化學(xué)治療和放射治療以及許多其它抗腫瘤治療方法，都是針對快速分裂的細胞，因而常常導(dǎo)致正常骨髓細胞受抑，外周血中白細胞總數(shù)降低，當(dāng)白細胞總數(shù)低于4×109/L時為白細胞減少，需暫?；熕?，當(dāng)中性粒細胞絕對值低于1．5×109/L時稱為粒細胞減少癥，需及時給予升白支持治療，待白細胞升至正常后繼續(xù)給予治療;中性粒細胞絕對值低于0．5×109/L時為粒細胞缺乏癥，應(yīng)給予隔離治療，限制探視，避免交叉感染。骨髓受抑時導(dǎo)致機體免疫力降低，易導(dǎo)致感染、發(fā)熱，所以在治療期間應(yīng)觀察患者體溫、外周血象的變化，處理措施主要包括:(1)抗感染:多選擇二代或三代頭孢類抗生素，劑量足，停藥不能過早;也可選擇喹諾酮類藥物;(2)重組人粒細胞集落刺激因子(G-CSF):當(dāng)出現(xiàn)粒細胞減少、發(fā)熱時，應(yīng)及時給予G-CSF支持治療，用量根據(jù)病情增減，密切監(jiān)測外周血象的變化;有些患者或有些化療方案需要常規(guī)輔以G-CSF支持治療，以保證按期實施治療;(3)其他升白藥物:一般放化療期間均應(yīng)配合升白治療，可選擇維生素B4、鯊肝醇或理氣扶正的中藥，如參芪扶正注射液、參芪顆粒等。

3．3 脫發(fā) 脫發(fā)主要是由于化學(xué)治療所致的“化療特別現(xiàn)象”。人的正常發(fā)根具有高度的代謝活動，有絲分裂也十分活躍。發(fā)根的生發(fā)組織細胞的倍增極為旺盛，因而也是容易受到化療藥物打擊的一個“靶子”?；熀蠡熕幬镅芊植嫉筋^皮，再進—步進入到頭發(fā)的毛囊部位的微小血管，開始作用于發(fā)根生發(fā)組織細胞，使它們的活躍的細胞分裂暫受抑制。這時，已經(jīng)形成并長出頭皮之外的頭發(fā)便會在它深藏于頭皮之內(nèi)的根基部分被“砍”了一個“缺痕”。隨著頭發(fā)繼續(xù)生長，這個“缺痕”便漸漸接近頭皮表面(一般為20 d左右)。此時，如果受到外力的牽拉(如抓頭皮，梳頭等)，頭發(fā)便易在“缺痕”處折斷，無數(shù)類似情況的組合便成為脫發(fā)。不同的藥物引起脫發(fā)的程度不同，乳腺癌常用化療藥物易引起脫發(fā)的藥物較為明顯的為阿霉素、紫杉醇、順鉑等。人體化療后脫發(fā)大約出現(xiàn)在開始化療的2～4周，而毛發(fā)的再生出現(xiàn)在化療結(jié)束后3～6個月［7］。目前尚無滿意的預(yù)防化療后脫發(fā)的藥物:雖然有人提出了局部低溫和外用米諾地爾、1，25-二羥基維生素D等某些藥物可以預(yù)防化療藥物的脫發(fā)作用，其原理是減少到頭皮的血流，相應(yīng)減少到達頭皮的化療藥物，從而減輕或防止脫發(fā)。但是臨床實踐中表明療效不明顯［8］?；熐皯?yīng)把這一可能產(chǎn)生的問題告知患者，同時也解釋絕大多數(shù)患者的脫發(fā)可以再生，治療期間可佩帶假發(fā)，使其有充分的思想準備。

1 陸以佳主編．外科護理．第1版．北京:人民出版社，2000．192．

2 Loughran SC，Borzatta M．Peripherally inserted central catheters:a report of 2506 catheter days，J Parenter Enteral Nutr，1995，19:133-136．

3 張光明．植入式靜脈輸液港的應(yīng)用及護理．護理學(xué)雜志，2008，2:77-78．

4 Patrick A，Robert P．Complications associated with an implantable vascular access device．Journal of Pediatric Surgery，2006，41:1582-1587．

5 張惠蘭，陳榮秀主編．腫瘤護理學(xué)．第1版．天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2002．153-239．

6 祖晶，荊秀華．晚期腫瘤病人的家庭護理，實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2004，18:79．

7 Hussein J．Chemotherapy-induced alopecia:new developments．South Med J，1993，86:489-496．

8 Hidalgo M，Rinaldi D，Medina G，et al．Aphase 1 trial of topical topitriol(calcitriol，1，25-dihydroxyvitamin D3)to prevent chemotherapy-induced alopecia．Anticancer Drugs，1999，10:393-395．