雙下肢斷肢再植圍手術(shù)期的護(hù)理

張海霞 王俊紅 劉芳宏

斷肢再植是把完全或不完全斷離的肢體，在光學(xué)放大鏡注視下，將斷離的血管重新吻合，徹底清創(chuàng)，行骨、神經(jīng)、肌腱及皮膚的整復(fù)術(shù)，加之術(shù)后各方面的綜合治療，以恢復(fù)其一定功能的精細(xì)手術(shù)。2010年6月，我科成功進(jìn)行1例雙下肢斷肢再植術(shù)，術(shù)后雙下肢血循環(huán)良好。以往我院開展了多種類型的斷肢再植，但像這樣嚴(yán)重毀損的患者行短縮后再植還是首例。報告如下。

1 臨床資料

患者，男，21歲，因“雙下肢絞傷離斷出血疼痛”急診入院。2010年6月14日凌晨3∶00，患者工作時不慎被鋼條絞傷雙下肢，當(dāng)即完全離斷出血。遂急送“市醫(yī)院”，醫(yī)生告知要馬上截肢，于5∶00家屬要求轉(zhuǎn)入我院，患者入院時神志清，痛苦貌，極度恐懼，血壓(BP)90/64 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，P 124次/min，R 20次/min。醫(yī)院開放綠色通道，一方面給予積極搶救、完善術(shù)前準(zhǔn)備，另一方面仔細(xì)查體，斷面軟組織嚴(yán)重挫爛，再植條件差且難度高，經(jīng)科室全體醫(yī)生緊急討論，制定了詳盡的再植手術(shù)方案，即刻入手術(shù)室在全麻下行清創(chuàng)斷肢再植術(shù)，2組醫(yī)生同時操作，6 h后血液循環(huán)恢復(fù)，雙下肢再植成功，入ICU監(jiān)護(hù)。經(jīng)過規(guī)則積極的治療和精心護(hù)理，患者平穩(wěn)度過了腎衰期、血管危象期，感染期，再植斷肢完全成活。

2 護(hù)理體會

2.1 心理安撫 斷肢再植患者由于肢體離斷為突發(fā)事件，短時間內(nèi)患者及家屬都難以接受現(xiàn)實，受傷后精神緊張，多處于恐懼、焦慮狀態(tài)中，焦慮是對于預(yù)期手術(shù)危險性和痛苦的心理威脅的一種情緒反應(yīng)［1］，手術(shù)又是極為嚴(yán)重的心理刺激，可影響術(shù)后血運的重建及再植肢體的成活。而且患者及家屬缺乏醫(yī)學(xué)知識，不了解其創(chuàng)傷嚴(yán)重性，再植手術(shù)風(fēng)險大，再植肢體存在功能難以復(fù)原和外觀不同程度破壞，對手術(shù)經(jīng)過與預(yù)后盲目樂觀，術(shù)前應(yīng)向家屬講清楚手術(shù)的各種并發(fā)癥，使家屬理解并簽字，對患者要傾聽感受，并對不同時期的心理變化，及時給予心理疏導(dǎo)，耐心、細(xì)心、關(guān)心患者，使其面對受傷的事實，對治療產(chǎn)生信心，予積極配合。

2.2 采取有效的急救措施 全面了解病情，注意有無休克及合并傷，兩路液體盡快糾正休克。肢體完全斷離者先控制近端出血，用棉墊、繃帶加壓包扎，最好不用止血帶止血。斷離肢體用無菌敷料或清潔布類包裹在2～4℃的冰箱里保存，如距醫(yī)院較遠(yuǎn)或天氣炎熱，則應(yīng)將包裹的肢體再用塑料袋包嚴(yán)，置于碎冰中保存，勿將離體肢浸泡在新潔爾滅、乙醇等滲鹽水、葡萄糖液或已融化的冰水中，否則時間過久，組織水腫或脫水，斷肢就失去再植存活的可能。醫(yī)務(wù)人員陪同患者將傷肢和離斷的肢體一起攝X線片，留置導(dǎo)尿，觀察尿液情況。抽血做交叉試驗、備血、給予破抗治療，盡量縮短斷離到再植時間，做好術(shù)前準(zhǔn)備，迅速將患者送往手術(shù)室，爭取使斷肢在6 h內(nèi)恢復(fù)血運。

2.3 病室要求 良好的病室環(huán)境是再植成功的一個重要條件。室溫控制在25～28℃，濕度50% ～60%，用 1∶1000的“84”消毒液擦地面，早晚各 1次，紫外線照射 1 h，通風(fēng)，2次/d，30 min/次。主動和被動禁煙，達(dá)到環(huán)境戒煙?；颊呷樘K醒后血壓一般均偏低，肢體常濕冷，局部用60 W烤燈照射，以利患肢血管擴(kuò)張，保持燈距35～45 cm，避免溫度過高造成灼傷，嚴(yán)密監(jiān)測并記錄患肢皮溫，保持在33～35℃［2］。一般持續(xù)照射7 d。減少陪護(hù)或探視，以利患者休息及減少空氣污染。

2.4 術(shù)后生命體征監(jiān)測 術(shù)后入ICU每小時監(jiān)測神志、T、P、R、BP，觀察尿量及尿比重，以便及早發(fā)現(xiàn)休克征象。頸靜脈置管，保持兩路輸液，術(shù)中術(shù)后輸同型血4000 ml，以糾正休克。但不宜使用升壓藥，因其可致周圍血管收縮，造成再植肢體和腎臟等臟器的缺血，加重再植肢體的缺氧，并增加腎功能衰竭機(jī)會。輸液反應(yīng)可引起四肢末梢血管收縮，因此，應(yīng)加強(qiáng)巡視，一旦發(fā)現(xiàn)輸液反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸液，更換輸液器及液體，用異丙嗪、地塞米松及其他鎮(zhèn)靜藥。因患者傷口和斷肢污染嚴(yán)重，缺血時間長而易致中毒性休克，應(yīng)“三抗”治療，及時準(zhǔn)確地按醫(yī)囑給予抗感染、抗凝、抗痙攣藥物。

2.5 體位 術(shù)后絕對臥床及患肢制動2周，盡量減少不必要的翻身，以防肢體扭曲、牽拉，影響再植肢體血液循環(huán)，引起血管痙攣甚至吻合口栓塞導(dǎo)致再植失敗。取平臥位，禁止患肢受壓造成靜脈回流不通暢，將受傷肢體用墊枕抬高，使其高于心臟水平10～15 cm為宜，以利于靜脈回流、減輕腫脹又不影響動脈供血。同時注意避免患者入睡后不自覺活動肢體、移動體位，雙下肢給予外支具固定維持于功能位。

2.6 局部血液循環(huán)監(jiān)護(hù) 由于患者雙下肢完全離斷，創(chuàng)面大，肢端血液循環(huán)的觀察尤其要細(xì)致，再植術(shù)后24～48 h是最容易發(fā)生循環(huán)障礙時期，因此術(shù)后24 h內(nèi)每30分鐘觀察再植肢端膚色、皮溫、腫脹程度、毛細(xì)血管反應(yīng)，出現(xiàn)血管危象［3］及時通知醫(yī)生處理。觀察方法:用食指指腹或棉簽均衡按壓皮瓣，使其顏色變蒼白，壓迫解除后膚色應(yīng)在1～2 s轉(zhuǎn)紅潤，否則為異常。血管危象觀察:指甲及指腹蒼白或淺灰色，皮溫下降，張力低，毛細(xì)血管反應(yīng)慢或消失，提示發(fā)生了動脈痙攣或栓塞;指甲或指腹發(fā)紺，指腹腫脹，毛細(xì)血管反應(yīng)可存在，皮溫下降，表示靜脈痙攣或栓塞

2.7 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后疼痛可使機(jī)體釋放許多神經(jīng)介質(zhì)，如前列腺素、5-羥色胺等，其有強(qiáng)烈的縮血管作用，如不及時處理可導(dǎo)致血管閉塞或血栓形成。護(hù)士巡視病房遇到此類情況時，可立即予以鎮(zhèn)痛藥，不應(yīng)要求患者忍耐。目前對疼痛的護(hù)理干預(yù)應(yīng)采取預(yù)防性用藥，定時用藥，而不是待疼痛難以忍受時再用藥［4］。術(shù)后常規(guī)給予鎮(zhèn)痛泵。治療和護(hù)理需操作輕柔、熟練，如注射、給藥、鋪床等。

2.8 竇道護(hù)理 (1)一般護(hù)理:密切觀察竇道周圍有無紅腫、熱痛及引流物顏色、氣味、量，定期換藥并留標(biāo)本做培養(yǎng)，保持竇道周圍清潔，敷料干燥，觀察竇道愈合情況。(2)換藥前用物準(zhǔn)備0.5%碘伏消毒液、換藥包、0.9%氯化鈉注射液、雙氧水、慶大霉素針劑、無菌紗布條等。(3)換藥過程先用0.5%碘伏局部消毒2～3次，再用0.9%氯化鈉及雙氧水沖洗竇道，去除表面膿性分泌物、深入竇道內(nèi)進(jìn)行內(nèi)部清洗，把分泌物、壞死組織清理干凈，然后用0.9%氯化鈉注射液20 ml稀釋慶大霉素沖洗數(shù)次，最后用無菌紗布條浸碘伏填塞竇道內(nèi)，外敷無菌敷料，1～2次/d。根據(jù)竇道分泌物滲出多少調(diào)整換藥間隔時間及次數(shù)。

2.9 康復(fù)期護(hù)理 再植肢體成功后，恢復(fù)其功能至關(guān)重要。功能鍛煉必須在護(hù)士的嚴(yán)格指導(dǎo)下進(jìn)行，并根據(jù)具體情況指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。從術(shù)后第1周開始，可以協(xié)助患者對患肢側(cè)未累及關(guān)節(jié)做輕微的被動活動，制動關(guān)節(jié)仍需保護(hù)不能活動。術(shù)后第3周開始［5］，再植肢體軟組織已基本愈合，可逐步增加遠(yuǎn)側(cè)肢體關(guān)節(jié)的被動活動幅度，以解除肌痙攣減輕肢體腫脹;每天按摩傷肢3～4次，每次20 min，在再植平面遠(yuǎn)端做向心性、柔和地抓握按摩，注意按摩力量不能過重，方向不能相反，以保護(hù)再植血管、神經(jīng)和肌腱。

2.10 健康宣教 向患者講述本病與吸煙的利害關(guān)系，說明吸煙的危害性，要求其戒煙，因煙草中尼古丁可使小動脈痙攣，增加患肢血管阻力;還可使血小板聚集，黏稠度增加，血流變慢及血栓形成，導(dǎo)致血管危象的發(fā)生。而且，被動吸煙同樣有害，即使切口已經(jīng)愈合，動脈痙攣仍可導(dǎo)致動脈危象而引起再植肢壞死。飲食:宜高蛋白、高熱量、高維生素類食物，限制食刺激性食物，減少引起血管痙攣的因素。注意患肢保暖。告之患者調(diào)節(jié)好情緒，盡量保持安靜，向患者家屬了解患者住院前的喜好、生活習(xí)慣，重視患者的切身感受，體現(xiàn)人文關(guān)懷。

2.11 指導(dǎo)安全防護(hù) (1)感覺喪失的保護(hù):再植肢體為失神經(jīng)組織，感覺未恢復(fù)，溫度調(diào)節(jié)功能缺失。告知患者盡量避免導(dǎo)致皮膚損傷的危險因素，注意保持與銳利、硬物間的距離，謹(jǐn)防刺傷、碰傷，應(yīng)先用健手后用患肢試探接觸物體，訓(xùn)練下肢觸覺、痛覺、冷熱覺及實體感覺，經(jīng)常涂用油脂性護(hù)膚霜。(2)腫脹的防治:抬高肢體，經(jīng)常做肌肉被動活動及改變關(guān)節(jié)位置。(3)信心的樹立:大多數(shù)肢體離斷傷再植術(shù)后的患者，因下肢肢體喪失功能，不僅失去了勞動、工作、學(xué)習(xí)的能力，而且日常生活自理也十分困難，往往失掉了生活的信心，因此作為一名醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該給患者以高度的同情心，緩解焦慮、緊張情緒，幫助其順利度過危險期。

1 金杰.23例危重斷肢再植的ICU監(jiān)護(hù)護(hù)理.實用手外科雜志，2008，22:100.

2 王誼，陳熠.復(fù)雜性斷肢遠(yuǎn)位寄生再植二期回植的護(hù)理.中華護(hù)理學(xué)雜志，2003，38:269-270.

3 李良榮，范曉煒，密其芳，等.斷指再植術(shù)后危象分析與護(hù)理.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，8:243.

4 王燕.斷指再植術(shù)后血管危象原因談夜間護(hù)理對策.應(yīng)用護(hù)理雜志，2001，1:28-29.

5 彭艷紅，唐琳，袁格燕.斷肢再植術(shù)58例術(shù)后觀察與護(hù)理.齊魯護(hù)理雜志，2010，16:106-107.