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    基層醫(yī)院腹膜透析護(hù)理體會

    2011-04-09 14:49:22曾芝云韓秋麗張錦蓮
    海南醫(yī)學(xué) 2011年15期
    關(guān)鍵詞:透析液腹膜炎腹膜

    曾芝云,韓秋麗,張錦蓮

    (揭西縣人民醫(yī)院,廣東 揭西 515400)

    腹膜透析常用于急、慢性腎功能衰竭及尿毒癥的患者的治療,可有效緩解終末期腎病患者的癥狀,延長患者的生命,是利用腹膜作為透析膜,使體內(nèi)潴留的水電解質(zhì)與代謝廢物經(jīng)過超濾和滲透作用進(jìn)入腹腔,達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物的目的[1],具有操作簡單、安全有效、可居家治療等優(yōu)點(diǎn)。但臨床上如護(hù)理不當(dāng),可導(dǎo)致患者發(fā)生引流不暢或管道堵塞、腹膜炎、腹痛、營養(yǎng)不良、低血壓、腹腔出血等并發(fā)癥[2]。我院從2009年6月開展腹膜透析以來,對患者進(jìn)行合理化護(hù)理和回訪調(diào)查,現(xiàn)報(bào)道如下:

    1 臨床資料

    2009年6 月至2011年1月,收入我院進(jìn)行新置管腹膜透析的患者共72例,均采用間歇性腹膜透析治療(IPD)。其中女性31例,男性41例,年齡在21~76歲之間,平均51.3歲。其中22例在院內(nèi)行腹膜透析治療,50例在家進(jìn)行腹透治療;2例患者并發(fā)腹膜炎后回院進(jìn)行抗感染治療,控制感染后繼續(xù)進(jìn)行腹透;1例患者在反復(fù)發(fā)生腹膜炎后造成腹膜硬化,拔管改用血液透析;2例患者因?qū)Ч芏氯挠醚和肝鲋委煛?/p>

    2 護(hù)理

    2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

    2.1.1 患者的準(zhǔn)備 ①評估患者的全身營養(yǎng)狀況,了解患者腎功能、水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂程度、凝血功能、生命體征情況,根據(jù)具體情況做好相關(guān)處理;②與患者及家屬進(jìn)行溝通,使其了解腹透的原理、適應(yīng)證及重要性,明確手術(shù)的必要性、手術(shù)過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,獲得患者及家屬的理解與配合;③根據(jù)腹部手術(shù)術(shù)前要求做好相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備,排空膀胱。術(shù)前30 min靜滴菌必治2 g,并肌注魯米那0.1 g。

    2.1.2 環(huán)境 我院手術(shù)室,無菌環(huán)境。

    2.1.3 手術(shù)人員 由外科醫(yī)生負(fù)責(zé)進(jìn)行腹膜透析置管術(shù)。

    2.2 術(shù)后腹膜透析操作護(hù)理

    2.2.1 操作前準(zhǔn)備

    2.2.1.1 透析室環(huán)境的準(zhǔn)備 透析室應(yīng)光線充足,空氣流通,每日定時開窗通風(fēng)兩次,各約30 min。溫濕度適宜,在透析前用含有效氯溶液擦拭透析室內(nèi)物品,用紫外線進(jìn)行空氣消毒,定期做空氣培養(yǎng)[3]。

    2.2.1.2 操作人員的準(zhǔn)備 操作前戴帽子、口罩,用七步洗手法洗手,抹手消毒液待干。

    2.2.1.3 透析藥液的準(zhǔn)備 ①根據(jù)醫(yī)囑及患者腹腔情況,準(zhǔn)備透析液。疑有腹腔感染者應(yīng)在透析液中加入適量抗生素;②透析液在使用前應(yīng)先檢查藥液的有效期,有無混濁、絮狀物,透析液外包裝有無破漏;③透析液在進(jìn)入腹腔前應(yīng)通過恒溫箱將溫度保持在37℃(手術(shù)當(dāng)天除外),防止液體過熱導(dǎo)致腹腔臟器損傷,引起蛋白漏出增多;過冷則可導(dǎo)致患者腹膜血管收縮、出現(xiàn)寒戰(zhàn)、腹痛等不良反應(yīng),降低透析的效果[4]。

    2.2.2 透析操作中護(hù)理 ①在透析過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,嚴(yán)防在分離管道與連接管道時造成細(xì)菌感染,妥善固定管道,防止扭曲牽拉,在患者更換體位時注意防止引流管高于腹腔出口位置,嚴(yán)防引流液倒流導(dǎo)致逆行性腹腔感染。②手術(shù)當(dāng)天使用1.5%的腹透液+抗菌素(頭孢類0.5 g)+肝素1 000 U滴入腹腔進(jìn)行抗感染治療,留腹45 min至1 h后,進(jìn)行引流,每次500 ml,重復(fù)多次,直至腹透液澄清為止。以后患者無其他特殊情況則按醫(yī)囑使用不同濃度的腹透液進(jìn)行透析。③術(shù)后第一天透析液2 000 ml一般分三次進(jìn)出腹腔,進(jìn)液速度應(yīng)控制在每次5 min輸注,根據(jù)醫(yī)囑及患者個體情況決定液體留腹時間,一般留腹1 h后出液,出液時間通常情況下控制在10 min。④在透析期間嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征變化,準(zhǔn)確記錄患者體重、腹圍、出入液量,觀察透析管周圍皮膚及出口處有無滲液、滲血、紅腫等情況,進(jìn)出液時間、顏色、液量與不良反應(yīng),透出液細(xì)菌培養(yǎng)1次/3 d,如患者出現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生處理。

    2.2.3透析操作后護(hù)理 ①透析后注意觀察患者的精神狀態(tài)與一般情況,如血壓、體重,有無惡心嘔吐等,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,術(shù)后臥床1周,床上側(cè)身小便,保持大便通暢;保持出口處皮膚的清潔干燥,術(shù)后用安爾碘消毒2次/d,覆蓋無菌紗布。敷料有滲血、滲液時及時更換,防止出口處發(fā)生感染。6個月后無紅腫、滲液、滲血可不用紗布覆蓋[5]。②病人手術(shù)兩周后可采取淋浴,在淋浴前將透析管用防水敷料覆蓋保護(hù)腹透管與出口處,防止透析管口浸濕引起感染,淋浴后即予換藥。③由于腹膜透析可導(dǎo)致丟失大量蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)成分,可通過飲食進(jìn)行補(bǔ)充。應(yīng)進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白飲食,如雞蛋、瘦肉、牛奶、魚等食物。水的攝入應(yīng)根據(jù)每日進(jìn)出量來決定,如患者無明顯的高血壓、水腫等,可正常飲水。

    2.2.4 心理護(hù)理 在疾病和生活護(hù)理的基礎(chǔ)上,加強(qiáng)深層次的情感護(hù)理。對于長期透析、葡萄糖大量吸收導(dǎo)致的肥胖者,針對患者擔(dān)心自我形象紊亂的心理狀態(tài),做好安慰解釋工作,取得家屬的配合,用自已的愛心和責(zé)任心,增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

    2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

    2.3.1 腹膜炎 是腹膜透析的主要并發(fā)癥,是腹膜透析失敗、患者退出腹膜透析的主要原因[6]。一般通過透析管皮膚開口處感染引起,也可由局部或全身防御機(jī)能減退引起,可導(dǎo)致腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、透出液混濁等癥狀的發(fā)生。護(hù)理時,可通過用1 000 ml加入抗菌素及肝素的透析液連續(xù)沖洗3~5次,按醫(yī)囑全身應(yīng)用抗生素。2~4周后感染仍無法控制者宜考慮拔除透析管。

    2.3.2 引流不暢或腹膜透析管堵塞 是常見的并發(fā)癥,一旦發(fā)生將影響腹膜透析的正常進(jìn)行。原因有:腹膜透析管的移位、受壓、扭曲、纖維蛋白堵塞、大網(wǎng)膜粘連等。護(hù)理時首先應(yīng)檢查管道有無受壓、扭曲,開關(guān)有無打開;其次可通過改變患者體位,觀察引流有無改善。如未改善,應(yīng)報(bào)告醫(yī)生可在放射線下調(diào)整管道的位置。如有堵塞,可遵醫(yī)囑在腹膜透析管內(nèi)注入肝素、尿激酶、透析液等使纖維塊溶解。

    2.3.3 營養(yǎng)不良 如低蛋白血癥、高磷血癥、高鉀血癥是腹膜透析的并發(fā)癥之一。原因?yàn)椋涸谶M(jìn)行腹膜透析時,患者體內(nèi)具有生物利用價(jià)值的蛋白質(zhì)、前蛋白質(zhì)及多種氨基酸,會與小分子代謝廢物同時向腹膜透析液中轉(zhuǎn)運(yùn);部分尿毒癥患者有胃輕癱、納差,蛋白質(zhì)攝入不足,從而加重低蛋白血癥的程度[7]。針對患者的個體情況進(jìn)行相應(yīng)的飲食指導(dǎo):低蛋白血癥者加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入;高磷血癥者禁食植物蛋白如豆制品等,少食蝦、動物內(nèi)臟等含磷高的食物;高鉀血癥患者避免進(jìn)食含鉀豐富的食物,如馬鈴薯、蘑菇、香蕉、動物內(nèi)臟等;適當(dāng)補(bǔ)充氨基酸、維生素及微量元素,必要時可鼻飼及進(jìn)行腸道外高營養(yǎng),有條件時可輸注白蛋白、新鮮血、丙種球蛋白、氨基酸等。

    2.4 出院后護(hù)理及隨訪 患者出院后1周內(nèi),腹腔感染的發(fā)生率明顯升高,其原因是家庭腹膜透析與住院環(huán)境發(fā)生改變,操作人員由專職改為自我護(hù)理,缺乏有效的監(jiān)督,導(dǎo)致操作和護(hù)理不規(guī)范,使腹膜炎發(fā)生率升高[8]。在患者出院前期,應(yīng)加強(qiáng)患者及家屬關(guān)于腹透操作流程、腹膜透析出口處皮膚護(hù)理、飲食指導(dǎo)等知識的培訓(xùn),在院內(nèi)由患者或家屬進(jìn)行第一次操作,由專業(yè)人員在旁指導(dǎo),使其熟練掌握腹膜透析操作、無菌原則、污染與消毒的概念,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,確保其出院后能安全有效地進(jìn)行透析治療。定期電話隨訪,鼓勵患者在出現(xiàn)問題時及時與腹透醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系,通過患者易懂的語言進(jìn)行信息準(zhǔn)確的傳達(dá),定期進(jìn)行門診隨訪。在病情無特殊變化的情況下,門診隨訪時間定于出院后1周、3周、1個月、2個月、4個月,有條件時對本地患者進(jìn)行家訪,了解患者的居家透析環(huán)境、實(shí)際操作中存在問題、腹膜透析的管道情況、出口處皮膚情況、營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)、對治療的依從性等,加強(qiáng)康復(fù)指導(dǎo),可有效降低腹透患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

    3 結(jié)果

    3例發(fā)生腹膜炎,分析原因與無菌操作不嚴(yán)格、透析環(huán)境不佳等因素有關(guān)。

    4 小 結(jié)

    腹膜透析是一種長期維持性治療,醫(yī)院內(nèi)專職人員的護(hù)理及居家透析治療時自我護(hù)理的合理性是關(guān)系到患者腹膜透析并發(fā)癥的發(fā)生、疾病轉(zhuǎn)歸的重要因素。在我院72例腹膜透析患者的護(hù)理過程中,我們通過實(shí)踐與理論相結(jié)合,從術(shù)前護(hù)理、透析操作護(hù)理、患者心理護(hù)理、如何針對并發(fā)癥發(fā)生的原因進(jìn)行相應(yīng)預(yù)防措施、對患者及家屬進(jìn)行院內(nèi)培訓(xùn)、院外指導(dǎo)與隨訪等相結(jié)合,對患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的合理化護(hù)理,對于減少并發(fā)癥、改善營養(yǎng)狀況、控制病情、提高患者生活質(zhì)量、延長壽命具有非常重要的意義。

    [1] 陳敏章,邵丙楊.中華內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:2632.

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