神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)在顱腦手術(shù)應(yīng)用中的優(yōu)化選擇

李 強(qiáng)，莫業(yè)和

（海南省農(nóng)墾總醫(yī)院神經(jīng)外科，海南 ?？?570311）

神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)是微創(chuàng)神經(jīng)外科的一個(gè)重要組成部分，由于其拓展了手術(shù)者的視野，克服了常規(guī)顯微神經(jīng)外科視覺(jué)上的死角，使手術(shù)過(guò)程更加精細(xì)，效果更好，而且患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短，已經(jīng)引起了越來(lái)越多神經(jīng)外科醫(yī)生的注意。目前，該項(xiàng)技術(shù)已在國(guó)內(nèi)大多數(shù)的神經(jīng)外科醫(yī)療中心得到開(kāi)展和應(yīng)用。本文就神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)在顱腦手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值及其優(yōu)化過(guò)程進(jìn)行闡述。

1 神經(jīng)內(nèi)窺鏡系統(tǒng)的組成

1.1 內(nèi)窺鏡 目前可用于神經(jīng)外科手術(shù)的內(nèi)窺鏡有許多類型，按內(nèi)窺鏡的功能分為單功能鏡及多功能鏡，單功能鏡主要是指沒(méi)有工作通道僅有光學(xué)系統(tǒng)的觀察鏡；多功能鏡除了具有觀察鏡的功能以外，在同一鏡身還具有至少一個(gè)以上的工作通道，具有照明、手術(shù)、沖洗及吸引等多種功能。按內(nèi)窺鏡所達(dá)到的部位不同分為：腦室鏡、腦鏡、髓內(nèi)鏡。一般臨床上根據(jù)鏡身能否改變方向分為硬質(zhì)鏡和彈性軟鏡兩種；硬質(zhì)鏡為棱鏡光學(xué)系統(tǒng)，其優(yōu)點(diǎn)是成像清晰，可配有多個(gè)工作通道，視角有0°、30°、70°不等；彈性軟鏡為光導(dǎo)纖維光學(xué)系統(tǒng)，最大的特點(diǎn)是鏡頭部分可被術(shù)者操縱改變方向，擴(kuò)大了其應(yīng)用范圍。彈性軟鏡直徑一般較硬性鏡小，可以進(jìn)到腦池、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜內(nèi)外間隙及脊髓腔隙，成像清晰度盡管不如硬質(zhì)鏡好，但已達(dá)到較好的臨床使用效果。臨床使用神經(jīng)內(nèi)窺鏡時(shí)要根據(jù)手術(shù)的目的、所達(dá)部位不同采取不同類型的內(nèi)窺鏡，以達(dá)到更佳的手術(shù)效果。

1.2 內(nèi)窺鏡固定導(dǎo)向系統(tǒng) 神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)要求安全穩(wěn)定的固定系統(tǒng)，同時(shí)又要有可隨時(shí)調(diào)整內(nèi)窺鏡方向和角度的靈活性能。它的優(yōu)點(diǎn)是將術(shù)者的手從把持內(nèi)窺鏡中解脫出來(lái)，以便進(jìn)行其他繁瑣的手術(shù)操作，避免由于徒手操作易造成腦損傷的缺點(diǎn)。目前臨床最多使用的是立體定向?qū)蚬殉窒到y(tǒng)，還有類似蛇形自動(dòng)牽開(kāi)器的固定系統(tǒng)。

1.3 附屬器械與設(shè)備 目前神經(jīng)內(nèi)窺鏡所匹配的顯微器械已多種多樣，滿足微創(chuàng)內(nèi)窺鏡手術(shù)的基本器械包括顯微鉗、顯微剪刀、抓鉗、球囊導(dǎo)管等，止血工具有射頻單極、射頻雙極及激光。

1.4 錄像記錄與顯示系統(tǒng) 神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)與顯微外科手術(shù)不同的是手術(shù)是在顯示屏上進(jìn)行操作，而不是直接在顯微鏡下的手術(shù)部位。神經(jīng)內(nèi)窺鏡所觀察的腦內(nèi)結(jié)構(gòu)比顯微鏡下所見(jiàn)更具體、更細(xì)致。術(shù)中攝像和顯示系統(tǒng)包括攝像機(jī)、冷光源、高清晰度彩色監(jiān)視器、錄像機(jī)及刻錄工具等[1]。

2 神經(jīng)內(nèi)窺鏡與顱腦手術(shù)的關(guān)系

2.1 神經(jīng)內(nèi)窺鏡在顱腦手術(shù)中的應(yīng)用 神經(jīng)內(nèi)窺鏡最初是為治療腦積水而誕生的，目前經(jīng)過(guò)多年的設(shè)備改進(jìn)及技術(shù)探索，尤其與近年來(lái)快速發(fā)展起來(lái)“鎖孔”手術(shù)相結(jié)合，已能適應(yīng)大多數(shù)腦室內(nèi)、后顱窩及顱底的病變，治療的范圍也從單一的腦積水拓展至顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦外腫瘤，甚至有人對(duì)腦內(nèi)和脊髓的病變運(yùn)用神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)也進(jìn)行了積極的探索。尤其對(duì)血管、神經(jīng)比較復(fù)雜的鞍區(qū)病變，如垂體瘤、顱咽管瘤、前循環(huán)動(dòng)脈瘤以及腦室內(nèi)腫瘤的切除顯示出巨大的優(yōu)越性[2-4]。

2.2 神經(jīng)內(nèi)窺鏡在顱腦手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

2.2.1 完善手術(shù)入路設(shè)計(jì) 目前神經(jīng)內(nèi)窺鏡不僅在常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)中廣泛應(yīng)用，而且在對(duì)顱內(nèi)深部病變的處理上是和“鎖孔”手術(shù)技術(shù)緊密結(jié)合在一起的?！版i孔”入路是一種微創(chuàng)外科技術(shù)，主要是利用顱內(nèi)自然的解剖間隙，到達(dá)病變所在部位和進(jìn)行手術(shù)操作?！版i孔”開(kāi)顱雖然切口和骨窗小，但對(duì)顱內(nèi)病變的暴露具有“門鏡”效應(yīng)，即病變部位離骨窗遠(yuǎn)的反而暴露范圍廣。在臨床上“鎖孔”手術(shù)有兩個(gè)重要特點(diǎn)：①手術(shù)器械沿著“鎖孔”入路進(jìn)入顱內(nèi)后，隨著器械的逐步深入，手術(shù)的視野和角度將逐漸擴(kuò)大；②通過(guò)“鎖孔”途徑能夠看清楚手術(shù)入路遠(yuǎn)處甚至手術(shù)對(duì)側(cè)相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)，特別適合于顱底及腦深部病變的手術(shù)。而“鎖孔”手術(shù)的這兩個(gè)特征是和神經(jīng)內(nèi)窺鏡的使用密不可分的，沒(méi)有神經(jīng)內(nèi)窺鏡的使用是談不上完美的“鎖孔”手術(shù)的。

2.2.2 神經(jīng)內(nèi)窺鏡在“鎖孔”手術(shù)中的作用 “鎖孔”手術(shù)必須在顯微鏡下進(jìn)行，但手術(shù)顯微鏡為單管狀視野，對(duì)于生長(zhǎng)范圍較廣而且形態(tài)不規(guī)則的較大腫瘤或侵襲性的病變，盡管選擇了最佳的手術(shù)入路，也常常存在顯微鏡下難以發(fā)現(xiàn)的病灶死角，此時(shí)內(nèi)窺鏡可發(fā)揮良好的輔助作用。因內(nèi)窺鏡體積小，可按要求轉(zhuǎn)角、轉(zhuǎn)彎，其操作方向和深度可自由控制且配有多角度鏡頭，彌補(bǔ)了手術(shù)顯微鏡單管狀視野限制和存在“死角”的不足，可達(dá)到其視角無(wú)法達(dá)到的部位；同時(shí)內(nèi)窺鏡下視角的擴(kuò)大、操作范圍的增大不需要通過(guò)顱骨骨窗的擴(kuò)大來(lái)實(shí)現(xiàn)，而且由于內(nèi)窺鏡的使用增強(qiáng)了對(duì)顱內(nèi)深部血管、神經(jīng)和腦組織的保護(hù)，最大限度地保證了腫瘤的全切，也避免了過(guò)多地牽拉淺層結(jié)構(gòu)，減少了對(duì)腦組織及重要結(jié)構(gòu)的損傷，減輕了術(shù)后反應(yīng)，降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，從而縮短了患者的住院時(shí)間，降低了總的住院費(fèi)用，充分體現(xiàn)了神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)在顱腦手術(shù)中的社會(huì)效益[4-5]。

2.3 神經(jīng)內(nèi)窺鏡在顱腦手術(shù)中的最優(yōu)化體現(xiàn)

2.3.1 醫(yī)療實(shí)踐中的最優(yōu)化原則 診療過(guò)程中的最優(yōu)化原則，是指以最小代價(jià)獲得最大效果的診療決策，也叫最佳方案原則。主要內(nèi)容包括：效果最好，安全無(wú)害，痛苦最小和耗費(fèi)最少[6]。以患者為中心，最佳療效也就是患者得到了最合理最及時(shí)的診治；最小消耗是患者花費(fèi)最低、受創(chuàng)最少、痛苦最小，這是醫(yī)生追求的方向。而最佳方案的抉擇關(guān)鍵則在于醫(yī)生對(duì)患者的高度責(zé)任感和自身的職業(yè)道德。

2.3.2 神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)在顱腦手術(shù)中的最優(yōu)化選擇 由于目前人們醫(yī)療保健意識(shí)的增加以及先進(jìn)檢查設(shè)備的普遍應(yīng)用，很多顱內(nèi)病變得到早期發(fā)現(xiàn)，而患者對(duì)手術(shù)效果也提出了更高的要求。在適用的范圍之內(nèi)，神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助的顯微外科手術(shù)尤其是“鎖孔”手術(shù)，補(bǔ)充了一些常規(guī)手術(shù)的不足，是目前的更佳選擇。不僅皮膚切口小，僅3～5 cm，幾乎不留瘢痕，而且開(kāi)顱、關(guān)顱過(guò)程中失血少，甚至可做到無(wú)血開(kāi)關(guān)顱；同時(shí)還大大節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，開(kāi)顱一般只需十幾分鐘；并且對(duì)腦組織損傷輕微，從而最大程度的減少了患者的身心痛苦。此外，由于其術(shù)后并發(fā)癥和致殘率的減少，住院時(shí)間縮短，藥費(fèi)和其他治療費(fèi)用降低，也在一定程度減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3 神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)及“鎖孔”手術(shù)在顱腦手術(shù)應(yīng)用中的不足、誤區(qū)及對(duì)策

3.1 神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)在顱腦手術(shù)應(yīng)用中的不足 任何類型的手術(shù)技術(shù)都不會(huì)是完美無(wú)缺的，都有手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的可能，神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)的應(yīng)用也同樣存在這個(gè)問(wèn)題。最常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥根據(jù)其造成神經(jīng)功能損害的嚴(yán)重程度，分為輕度和嚴(yán)重并發(fā)癥。前者主要包括：發(fā)熱、低顱壓、術(shù)中小出血、顱內(nèi)積氣等；后者主要包括：內(nèi)鏡下難以控制的出血、腦脊液漏、顱內(nèi)感染、腦室塌陷致硬膜下出血、結(jié)構(gòu)的損傷等。其他少見(jiàn)并發(fā)癥尚有急性顱內(nèi)壓增高致心動(dòng)過(guò)緩、假性動(dòng)脈瘤形成等[2，7]。

3.2 對(duì)神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)在顱腦手術(shù)應(yīng)用中認(rèn)識(shí)的誤區(qū)和對(duì)策

3.2.1 矛盾是世界上普遍存在的現(xiàn)象 任何事物都是矛盾的集合體，神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)在顱腦手術(shù)應(yīng)用過(guò)程中亦存在大量的矛盾。首先，神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)的應(yīng)用，可以避免手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)及住院時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這是其有利的一面。但是，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)要求術(shù)者具有熟練操作神經(jīng)內(nèi)窺鏡的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)并熟悉顱底和腦室系統(tǒng)顯微解剖和“鎖孔”入路內(nèi)窺鏡解剖。因而，要根據(jù)具體情況應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)。在條件不具備的情況下進(jìn)行將會(huì)陷入誤區(qū)，給患者造成更大的傷害。其次，任何一種技術(shù)都不是完美無(wú)缺的，都存在著適應(yīng)證的問(wèn)題，神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助的“鎖孔”手術(shù)也同樣存在這個(gè)問(wèn)題?！版i孔”手術(shù)主要是通過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔、腦池（基底池、縱裂池）和腦室等自然間隙切除病變，手術(shù)比較適合于顱底或腦深部腫瘤的切除以及動(dòng)脈瘤的夾閉，如血供豐富、質(zhì)地較硬、侵犯范圍較廣的腫瘤盡量不要采用“鎖孔”手術(shù)切除。

3.2.2 特殊和一般之間的關(guān)系 手術(shù)技術(shù)目前仍屬于經(jīng)驗(yàn)科學(xué)的范疇。但是，手術(shù)并非單純是以往經(jīng)驗(yàn)的積累，也非是以往經(jīng)驗(yàn)的重復(fù)。因?yàn)榛颊叩牟∏槭嵌嘧兊?，同一類疾病在不同的患者中可以有不同的特點(diǎn)和表現(xiàn)形式，所以我們需要用科學(xué)的思維方法發(fā)現(xiàn)手術(shù)操作過(guò)程中的特殊性和一般性，這樣才能在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，處理好偶然和必然、共性和個(gè)性的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)事物的本質(zhì)現(xiàn)象?！版i孔”手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用存在顯著的個(gè)體化差異，只有精確的設(shè)計(jì)好具體個(gè)體的“鎖孔”入路和考慮解剖學(xué)的差異，真正體現(xiàn)出“鎖孔”入路的“鎖孔”功能，即不同部位、不同性質(zhì)的顱內(nèi)病變采用不同的“鎖孔”入路切除，以便選擇到達(dá)病變部位的創(chuàng)傷最小、效果最好的手術(shù)通道，從而達(dá)到手術(shù)的最優(yōu)化選擇[4]。但是如果忽略了或不重視基本的顯微操作手術(shù)過(guò)程的一般特點(diǎn)，喪失了對(duì)人體正常組織的愛(ài)惜和保護(hù)，是不能稱之為完美的手術(shù)治療的。

4 小 結(jié)

神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)的應(yīng)用促進(jìn)了顱腦手術(shù)效果的提高，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)及住院時(shí)間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一種值得進(jìn)一步研究和推廣的手術(shù)方式。但真正值得注意的是要以患者為中心，辨證的看待神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用過(guò)程中的利與弊，只有這樣才能真正實(shí)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)在顱腦手術(shù)中的最優(yōu)化選擇。

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