尹志美學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)擷英

楊岸森

尹志美先生，重慶市九龍坡人。1931年出生于中醫(yī)世家，其父親尹良清是晚清重慶名醫(yī)，尹老18歲隨父親學(xué)習(xí)中醫(yī)臨床，1953年考入西南軍政委員會(huì)衛(wèi)生部中醫(yī)進(jìn)修學(xué)校(第二期)，學(xué)成后即回故里懸壺濟(jì)世。尹老遣方用藥，有時(shí)用時(shí)方，有時(shí)用經(jīng)方，有時(shí)用自己的經(jīng)驗(yàn)方，靈活多變，從醫(yī)五十余年，日門診逾百人。尤以辨證準(zhǔn)確，治法靈活著稱。筆者有幸曾師從尹老2年余，侍診其左右，收獲頗豐，茲整理先生治法方藥的學(xué)術(shù)見解數(shù)則，以饗同道。

1 辨證

1.1 內(nèi)傷外感兩法門，切勿邁錯(cuò)

尹老常說(shuō)凡業(yè)醫(yī)者，內(nèi)傷和外感是兩道大門檻，千萬(wàn)不能邁錯(cuò)，絕不能以病程之久暫來(lái)判定。有些病程長(zhǎng)達(dá)半年1年之久，經(jīng)過(guò)辨證仍然為外感病，有些病程雖然短至一兩天，辨證為內(nèi)傷病。一但弄錯(cuò)，即犯虛虛實(shí)實(shí)之誡，后患無(wú)窮。

具體的辨別方法，在《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》的《內(nèi)傷外感辨似》篇論述極其詳盡，比如內(nèi)傷外感之脈皆有大者，但內(nèi)傷之脈氣口大于人迎，外感之脈為人迎大于氣口；內(nèi)傷之頭痛時(shí)痛時(shí)不痛，外感之頭痛常常痛而不休，外感不除，疼痛不止；內(nèi)傷之熱在肌肉、熱在手心，外感之熱在皮膚、熱在手背；內(nèi)傷之不食為口中無(wú)味，外感之不食聞食則反感等等，往往在臨床辨證中起到畫龍點(diǎn)睛的作用。

1.2 辨證勿忘經(jīng)絡(luò)之所過(guò)

中醫(yī)學(xué)辨證的方法頗多，如：八綱辨證，臟腑辨證，三焦辨證，衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，六經(jīng)辨證等等。然而還有一種重要的辨證方法——經(jīng)絡(luò)辨證，它補(bǔ)充了其他辨證方法的不足，為很多疾病的治療提供了理論依據(jù)。尹老治療這樣一類患者：耳后高骨不明原因疼痛，無(wú)壓痛，頸部活動(dòng)靈活，舌脈一般無(wú)異常，疼痛部位偶有發(fā)熱感。故尹老根據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所在”的理論，據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》：“膽足少陽(yáng)之脈……下耳后……入缺盆，其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后”，耳后完骨穴(乳突部位)為膽經(jīng)所過(guò)，認(rèn)為該病為膽火循經(jīng)上擾所致，故用龍膽瀉肝湯治療，全部治愈。

2 治法

2.1 外感法河間，脾胃宗東垣

對(duì)于外感疾病，實(shí)乃中醫(yī)臨床的重點(diǎn)。絕大多數(shù)中醫(yī)對(duì)于外感疾病的治療以《傷寒論》為宗，故有外感法《傷寒》之說(shuō)。尹老認(rèn)為《傷寒論》為醫(yī)家之經(jīng)典，只要脈證相符，辨證精確，用傷寒經(jīng)方上佳，但對(duì)臨床醫(yī)生的要求非常高，一但在藥味和劑量上有所失誤，則療效大大衰減。尹老在外感疾病的治療上對(duì)《傷寒心法要訣·卷三傷寒附法》中“河間解利后法”情有獨(dú)鐘，劉河間從“六氣皆從火化”立論，創(chuàng)制了雙解散，涼膈散、黃連解毒湯、柴葛解肌湯等方劑，尹老一直運(yùn)用數(shù)十年。

對(duì)于脾胃病的治療，尹老以李東垣《脾胃論》為理論依據(jù)，認(rèn)為脾胃居中央屬土，土能載萬(wàn)物而又長(zhǎng)養(yǎng)萬(wàn)物，故為后天之本，深具母德，為上下二焦之樞紐，最易受傷，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。常用運(yùn)脾、健脾、滲濕、升清降濁、消食健胃等法，選用升陽(yáng)益胃湯、補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)散火湯等東垣名方。

2.2 脾胃有陰火，升散即安康

“陰火”一說(shuō)，為李東垣所創(chuàng)，東垣認(rèn)為火與元?dú)鈩?shì)不兩立理論，元?dú)獠蛔銜r(shí)，陰火則亢盛；反之，元?dú)馊舫渑妫幓鹱越禂??？梢姟瓣幓稹睂?shí)際上屬于虛火范疇，泛指內(nèi)傷引起的一切虛性或本虛標(biāo)實(shí)的火熱邪氣而言。尹老認(rèn)為“陰火”多由脾氣虛所致，是由于脾胃之升清降濁功能失調(diào)，脾之清陽(yáng)之氣下陷，而表現(xiàn)于外的一系列虛熱征象。其癥狀如四肢發(fā)熱或肌表發(fā)熱，身如火燎，捫之燙手，但總與全身乏困肌肉無(wú)力，納差等脾虛癥狀同見。因其為氣虛火郁，用清瀉法或滋陰降火法終非所宜,其治療宗《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》“火郁發(fā)之”原則，應(yīng)以“升”“散”為正治。典型的代表方劑為升陽(yáng)散火湯，方中以柴胡、升麻、羌活、防風(fēng)、獨(dú)活、葛根升散陰火，使火散而熱退以治標(biāo)熱，用人參、白芍、炙甘草補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血斂陰以治本虛，使散中有收，生甘草與升散藥同用，協(xié)同散陰火之力。充分體現(xiàn)升陽(yáng)以御外，益氣以強(qiáng)中的原則。尹老常用該方治療陽(yáng)郁于脾的火熱癥。

2.3 小兒厭食宜運(yùn)不宜健

臨床常見很多患兒因長(zhǎng)期食欲不振，面色萎黃或蒼白無(wú)華，消瘦等癥狀前來(lái)就診。診斷為小兒厭食證，常規(guī)用六君子湯，參苓白術(shù)散健脾治療，療效不理想。尹老認(rèn)為，小兒脾胃嬌嫩，最容易受傷。因家長(zhǎng)喂養(yǎng)不當(dāng)，小兒納食過(guò)多、過(guò)于精細(xì)而導(dǎo)致飲食停滯胃中日久引起脾失健運(yùn)，脾虛則厭食，納食減少，則化源不足，于是出現(xiàn)上述因?qū)嵵绿摰囊幌盗邪Y狀。

該病的治療，應(yīng)標(biāo)本兼顧，緩攻平治，體現(xiàn)“運(yùn)”和“消”而不應(yīng)“補(bǔ)”和“健”。病程短者以保和丸或楂曲平胃散加雞內(nèi)金、麥芽為主，有熱者加黃芩、黃連、大黃組合為清胃理脾湯，病程長(zhǎng)者可用人參資生丸。人參資生丸是一劑攻補(bǔ)兼施的好方劑，該方用參苓白術(shù)散以健脾除濕，白蔻、厚樸、山楂、神曲、麥芽、雞內(nèi)雞以疏其滯(食積)，小劑量的黃連既可清食積所化之熱，又有開胃健脾之功。諸藥合用，自收全功。

尹老用該法治愈厭食患兒無(wú)數(shù)，臨證告誡：該病乃因?qū)嵵绿摚屑裳a(bǔ)而不消，若單用補(bǔ)法，則患兒之積者更積，滯者更滯，對(duì)患兒壅塞之脾胃何異于紅爐添炭。告誡患兒家長(zhǎng)在治病期間，切忌誘導(dǎo)患兒多進(jìn)食，服藥后食積漸消，脾氣健旺，小兒自愿進(jìn)食方為萬(wàn)全之法。

2.4 治濕勿忘祛風(fēng)

濕邪為病，多纏綿難愈，由濕性重濁粘滯的特點(diǎn)決定的。尹老認(rèn)為除常規(guī)健脾運(yùn)濕，溫陽(yáng)化濕，清熱利濕，苦溫燥濕，淡滲利濕，活血化瘀，滋陰利濕等治法的基礎(chǔ)上，勿忘祛風(fēng)除濕。這不僅體現(xiàn)在風(fēng)濕痹證的疾病，還可廣泛運(yùn)用于各種辨證為濕邪致病的疾病中，故于治濕諸法中適當(dāng)加入一、二味祛風(fēng)藥，可以大大提高治濕效果。祛風(fēng)何以能除濕?！皾駛?，風(fēng)勝濕”(《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇第五》。王冰認(rèn)為，風(fēng)為木氣，濕為脾土所化，木克土，故風(fēng)木能勝土濕。尹老治療婦人帶下病見白帶清稀量多如水注、舌淡苔白、脈緩者，選方除濕湯：羌活、藁苯、升麻、柴胡，防風(fēng)、蒼術(shù)。為一派風(fēng)藥加蒼術(shù)組成，療效非常滿意。

2.5 化痰咳自平

咳嗽，是臨床常見病和多發(fā)病，病因分為外感和內(nèi)傷兩大類，肺失宣肅，肺氣上逆致咳嗽。尹老認(rèn)為用白果、烏梅、粟殼、訶子、五味子等斂肺止咳之品過(guò)早易閉門留寇，壅塞肺氣，而主張因勢(shì)利導(dǎo)，讓肺金行宣肅之職則咳嗽自平。在這一過(guò)程中一個(gè)重要環(huán)節(jié)就是化痰。尹老喜歡用陳皮、法半夏、茯苓、白前、枳實(shí)、杏仁、桔梗等來(lái)溫化寒痰，選用瓜蔞、川貝母、竹茹、鮮竹瀝、枇杷葉、前胡、桑白皮、膽南星等來(lái)清化熱痰。故治療肺熱咳嗽的清金化痰湯和治療寒咳的杏蘇散是尹老使用頻率最高的兩個(gè)代表方。

2.6 治小兒流涎宜上病下取、寒熱分清

尹老分小兒流涎為寒熱二型，寒者中臟虛寒，脾虛水濕上泛，患兒表現(xiàn)為流涎量多，涎液清稀，濕衣被，舌淡苔白，形寒肢冷，脈細(xì)弱，小便清長(zhǎng)，唇周泛白；屬熱者涎液粘稠有臭味，往往成絲成線掛在唇邊，頦下及唇周皮膚泛紅，偶有潰爛，舌紅苔黃膩，脈數(shù)，便秘，小便黃，由脾胃濕熱熏蒸，迫津上逆所致。

治療上屬寒者選用二術(shù)二陳湯加利小便藥組，屬熱者以瀉黃散加相同的利小便藥組。利小便藥組為茵陳、土茯苓、滑石、木通、車前仁，旨在針對(duì)病機(jī)的基礎(chǔ)上讓小便通利，使膀胱之氣化正常，則上溢之涎自止，該法源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“病在上者，下取之，病在下者高取之”。

3 用藥心得

3.1 川芎治頭痛，量小效不張

尹老在葛洪《肘后備急方》重用川芎治療頭痛的啟發(fā)下，數(shù)十年來(lái)，重用川芎治愈頑固性神經(jīng)性頭痛，血管性頭痛和偏頭痛。其常用方為川芎茶調(diào)散和清空膏，一般情況下，頭痛不嚴(yán)重僅感頭昏者川芎用量在18～24 g之間，一但頭痛明顯，川芎至少用30 g，臨床療效顯著。曾有一陳姓90歲高齡患者苦頭痛，他醫(yī)以川芎茶調(diào)散加連翹、蟬衣，川芎僅用12 g而不效，尹老去連翹、蟬衣，將川芎用量加至30 g，其他藥物不變而收全功。

3.2 治療婦人帶下記住牽牛子

尹老在《醫(yī)家金鑒·婦科心法要決·帶下門》“帶下有余皆濕化，少腹脹痛污水綿，導(dǎo)水牽滑芩軍熱，萬(wàn)安牽椒茴木寒”的啟發(fā)下，抓住“濕”字，認(rèn)為帶下有余之病皆屬濕，治帶不治濕即非正治，濕又分為寒濕和濕熱，寒濕帶下用萬(wàn)安丸：牽牛子、胡椒、小茴香、木香；濕熱帶下用導(dǎo)水丸：牽牛子、滑石、黃芩、生大黃。

牽牛子屬峻下逐水藥，有瀉下、逐水、去積、殺蟲作用?！侗静菥V目》：“牽牛治水氣在肺，下焦郁遏……卓有殊功?！崩铌接袪颗Ｗ印吧賱t動(dòng)大便，多則下水”之說(shuō)。尹老成人常用劑量在20 g左右，不搗爛，全者入煎劑，極少引起腹瀉，寒熱皆可運(yùn)用。

3.3 方劑有大小，量效顯神功

方劑大小之別，主要以藥物組成的多少論。尹老在臨床上，運(yùn)用藥味多的大方劑往往每味藥劑量較輕，藥味少的小方劑，用藥劑量較大，求其力專效宏。比如治療心煩失眠、輾轉(zhuǎn)反側(cè)、舌紅、心中懊惱的梔子豉湯，用炒梔子60 g，淡豆豉40 g，先煎梔子15分鐘后下淡豆豉同煎10分鐘服用，每有奇效。還有治療腳轉(zhuǎn)筋的芍藥甘草湯，用白芍60 g，生甘草30 g同煎，一般服1至2劑，夜間腳轉(zhuǎn)筋的病人即可治愈。比如中風(fēng)后遺癥的調(diào)理劑羌活愈風(fēng)湯，由大秦艽湯加人參、官桂、黃芪、杜仲、防已、麻黃、厚樸、枸杞、地骨皮等共34味藥組成，尹老常用劑量在10～12 g之間。因?yàn)樗幬镀?，如果用量大了，則味厚礙脾，于病無(wú)益反致脾胃受傷。