鎖定鋼板治療四肢骨折的幾個誤區(qū)

陳衛(wèi)華

湖北民族學院附屬醫(yī)院骨科（湖北恩施 445000）

近年來隨著四肢骨折的治療模式從機械固定轉移到生物固定，鎖定鋼板技術在臨床上得以迅速推廣。伴隨著臨床成功的報道，其失敗也逐漸被重視。筆者認為，對此項技術的錯誤認識是導致失敗的原因之一。本文對以下錯誤認識做一淺析。

1 鎖定鋼板與傳統(tǒng)鋼板無任何關聯(lián)

產(chǎn)生這種錯誤認識的原因是對鎖定鋼板的發(fā)展歷史不夠清楚。其實早在20多年前鎖定鋼板就已經(jīng)被用于脊柱和頜面骨折的治療，但是，當時四肢骨折治療理論強調的是絕對穩(wěn)定，追求一期骨愈合，因而阻礙了鎖定鋼板在四肢骨折治療中的應用。按傳統(tǒng)理論治療骨折，特別是關節(jié)周圍粉碎性骨折、伴有骨質疏松的骨折等，骨折片的血運勢必進一步減少，內固定失敗、骨折延遲愈合、不愈合以及感染的幾率明顯增加。因此，骨折內固定理念發(fā)生了變化，最重要的是由強調內固定的機械穩(wěn)定轉為強調生物學固定，即強調保護骨及周圍軟組織血液供應的重要性，微創(chuàng)鋼板接骨術（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)應運而生，鎖定鋼板便被運用到四肢骨折的治療中。由此可見，理論推動著技術的進步，同樣技術的進步也不斷對理論進行著修飾和修正［1］。鎖定鋼板吸收了傳統(tǒng)鋼板的有利因素，去除了其中的不利因素，并賦予了鋼板固定新的理念，如鎖定鋼板“結合孔”的設計，就保留了有限接觸動力加壓鋼板（LC－DCP)的動力加壓單位（DCU)。鋼板與骨皮質的接觸面積，從普通鋼板的100%，到LC－DCP的50%，再到點接觸鋼板（PC Fix)的最?。c)接觸，最后到鎖定鋼板允許的零接觸，逐漸減少了對骨膜血運的損傷。這是利用固定角度鋼板一改普通鋼板通過加壓在鋼板和骨骼之間形成摩擦而獲得固定的原理，在螺釘?shù)念^部和鋼板的螺孔之間設計了互相匹配的螺紋，螺釘旋緊后，螺釘和鋼板形成可靠的角度穩(wěn)定。

2 鎖定鋼板適用于所有部位或類型四肢骨折的治療

這種錯誤認識來源于對鎖定鋼板的過分崇拜，試圖以鎖定鋼板治療所有骨折。事實上四肢骨折的任何固定材料都有其相應的適應證，鎖定鋼板也不例外。對于骨干的簡單骨折，只需使用普通鋼板或交鎖髓內釘就能取得良好的療效。如果用鎖定鋼板治療，很難對骨折進行充分復位;如果骨折端有分離，由于堅固的鋼板和牢固的螺釘，很有可能發(fā)生骨不愈合。因此，鎖定鋼板現(xiàn)行使用指征［2］包括:復雜關節(jié)周圍骨折、粉碎性干骺端或骨干骨折、假體周圍骨折、較差骨質量的骨折。只有嚴格按指征治療骨折，才能使鎖定鋼板產(chǎn)生最佳的臨床療效，并將并發(fā)癥降到最低。再者，鎖定鋼板接骨術是花費昂貴的選擇，如果濫用，會消耗有限的醫(yī)療資源，可能對整個醫(yī)療體系造成負面影響，故必須謹慎選擇。

3 以傳統(tǒng)骨折治療原則進行鎖定鋼板接骨術骨折的復位和固定

上世紀60年代，骨折內固定研究會（AO/ASIF)提出了骨折固定的四大原則［3］:①解剖復位，特別是關節(jié)內骨折;②堅強內固定;③無創(chuàng)外科操作技術以保護骨折端及軟組織的血運;④肌肉及骨折部位鄰近關節(jié)早期、主動、無痛的功能活動。應用常規(guī)加壓鋼板治療復雜關節(jié)周圍骨折、粉碎性干骺端或骨干骨折等，很難保持“穩(wěn)定”與“血供”、“生物學”與“生物力學”之間的平衡。按傳統(tǒng)原則來操作鎖定鋼板，骨折局部的血運仍然會被嚴重破壞，容易引起骨折延遲愈合與不愈合以及感染，同樣易導致鋼板、螺釘斷裂。產(chǎn)生這種錯誤觀點的原因是沒有全面、正確理解生物接骨術的內涵，缺乏與患者的有效溝通，過分關注患方對骨折手術后X線片的視覺滿意度。除了關節(jié)內骨折要求采用解剖復位和堅強內固定外，鎖定鋼板接骨術的核心思想是避免直接暴露骨折端，通過閉合牽引或牽開器進行間接復位，以恢復骨干的長度、旋轉和力線，最大程度地保護骨折斷端及其周圍的血供，能極大地促進骨折的愈合。如該技術要求橋式鋼板必須較長，但使用較少的螺釘，在骨折段要留有3～4孔，不進行螺釘固定，目的是避免局部應力集中和導致鋼板斷裂［4］。

4 用鎖定鋼板治療骨干和干骺端的粉碎性骨折必須進行植骨

骨干和干骺端的粉碎性骨折多由直接的嚴重暴力造成，骨折處的血運已經(jīng)遭受了嚴重破壞。過去以傳統(tǒng)鋼板治療時，為了達到解剖復位和堅強內固定，只能進一步分離局部殘留的軟組織附著和骨膜，使殘存的血運喪失殆盡。骨折愈合需要依靠失活骨片的再血管化。骨折愈合很慢，如不進行植骨，很容易導致內固定失敗。但使用鎖定鋼板情況并非如此。根據(jù)內固定材料的生物學特性，鎖定鋼板所需要的橋接鋼板是鋼板諸多分類中的一種。橋接就是鋼板的固定應遠離骨折碎片，以免加重對骨骼的損傷，固定螺釘在鋼板的兩端。在骨折固定時，橋接鋼板有助于骨折的復位，可以減少對骨折塊血供的損傷，為骨折的愈合創(chuàng)造良好的微環(huán)境［5］。如采用橋式技術固定粉碎骨折，由于骨折片的活性得以保留，骨折愈合快。對骨干和干骺端的粉碎骨折一般不需要植骨。目前植骨主要用于關節(jié)骨折造成的干骺端骨缺損和開放骨折［5］。

［1］張長青.LISS—不僅僅是一項骨折微創(chuàng)內固定的技術［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7（2):154－155.

［2］Gardner MJ，Helfet DL，Lorich DG.Has locked plating completely replaced conventional plating［J］.Am J Orthop，2004，33:439－446.

［3］邱貴興.四肢長骨干骨折的治療進展［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（1):8－11.

［4］張功林.鎖定鋼板國外應用進展［J］.中國骨傷，2009，22（8):643－645.

［5］Joseph Schatzker，Marvin Tile.骨折手術治療原理［M］.彭阿欽，譯.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.