冉先德運用引經(jīng)藥經(jīng)驗及病案分析

馬曉晶 王海波 王 力 付 可

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院針灸科，北京 100053)

冉先德，著名中醫(yī)藥學家，生前是中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，冉氏醫(yī)學流派第七代傳人。從事中醫(yī)藥學研究、臨床及教學50余年，其父冉雪峰(1878—1963)系現(xiàn)代中醫(yī)藥學界泰斗。冉先德先生生前費時3年有余，將冉雪峰的全部遺著加以整理校對，完成《冉雪峰醫(yī)著全集》，計12種:《冉氏易理》、《冉氏內(nèi)經(jīng)舉要》、《冉氏傷寒論》、《冉氏本草》、《冉氏方劑學》、《冉氏溫病鼠疫合篇》等。冉先德先生主要著作有:《白話中醫(yī)古籍叢書》、《中華藥海》、《冉雪峰醫(yī)著全集》、《校注本草綱目》、《冉氏釋名本草》、《中華藥海(精華本)》。冉先德先生精于中醫(yī)醫(yī)理，臨床經(jīng)驗豐富，注重古典醫(yī)籍整理，對中醫(yī)教育事業(yè)貢獻突出，長期承擔廣安門醫(yī)院西學中班的教學工作。冉先德先生主張理論與實踐結(jié)合，稱脫離實踐的空頭理論家為“偽醫(yī)”，沒有理論修養(yǎng)的為“醫(yī)匠”，“既要憑些經(jīng)驗閱歷，也要懂得經(jīng)籍要義”。冉先德先生精于中醫(yī)，但不排斥西醫(yī)，潛心研究西醫(yī)病因病機，臨診遣方用藥，直中病機，頗多效驗。我們有幸在先生生前的最后幾年有機會追隨其左右，受益匪淺，現(xiàn)將其運用引經(jīng)藥經(jīng)驗介紹如下。

1 引經(jīng)藥

引經(jīng)藥，一般解釋為“引諸藥直達病所”。《醫(yī)醫(yī)病書》謂:“藥之有引經(jīng)，為人之不識路徑者用向?qū)б病！币?jīng)藥是歸經(jīng)理論與藥物的君臣佐使理論相結(jié)合而形成的?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚小胺蛭逦度胛福鳉w所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入腎”，“主病之為君，佐君之為臣，應使之為使”等論述。但是，具體上某藥歸入某經(jīng)，卻是強調(diào)于元、明時代。如金·張元素《珍珠囊》及李東垣《隨證用藥凡例》等。張元素在遣藥治方學上繼承和發(fā)揚前人的經(jīng)驗，創(chuàng)造了“引經(jīng)報使”理論，并確立了十二經(jīng)引經(jīng)報使藥，對后世方藥學的發(fā)展產(chǎn)生了深遠的影響，同時也引起了學術(shù)爭鳴。張元素提出十二經(jīng)引經(jīng)藥，原見《珍珠囊》一書?！侗静菥V目》謂:“十二經(jīng)各有引藥，在臟在腑，在氣在血，為火為熱，亦有引矣?！泵课吨兴幎加衅涮囟w經(jīng)，但并不是每味中藥都是引經(jīng)藥。引經(jīng)藥可以改變其他藥物的作用取向或部位，或?qū)⒅T藥藥力集中于某一部位，也可以引導氣血和病邪。

2 冉先德老師使用引經(jīng)藥的特點

冉老師的臨床用藥特點為經(jīng)方多、藥味少、療效佳，善用引經(jīng)藥，用法上靈活。冉先德老師在引經(jīng)藥的使用上靈活多樣。回顧其醫(yī)案中的引經(jīng)藥有以下特點。

婦科病血瘀多見，病在胞宮，常用的引經(jīng)藥:益母草、茺蔚子、牛膝等。

用藥根據(jù)其顏色決定歸經(jīng)不同:紅色、紫色入血分，如紫草、紫背天葵清熱涼血;紅色入心經(jīng)，如蘇木、丹參安神;青色入肝經(jīng)，如蒲公英、青皮疏肝解郁。

炒炭色黑入血分，如炮姜、荊芥炭、大黃炭等，在婦科病中可行血中瘀滯，在痹證中可溫通經(jīng)絡、活血化滯。

花味辛香多入肝經(jīng)，行氣疏肝，如代代花、玫瑰花等。

皮膚病者用各種皮類藥，以皮達皮，如白鮮皮、牡丹皮等。

利用各種藤類引藥入絡，如忍冬藤、雞血藤、青風藤、海風藤等。

桔梗藥之舟楫，載藥上行。

磁石引藥入腎，益陰潛陽。

蟲類藥活血通絡，如蘄蛇、蜈蚣、土鱉蟲等。

同是能引藥入肝的引經(jīng)藥，因病位在肝經(jīng)的位置不同而選藥不同，如要引藥入肝下行選茺蔚子、牛膝;要引藥入肝上行選蔓荊子、柴胡;而升麻入肝既可引藥上行，又可引藥至全身，還可引藥外達。

3 冉先德老師用引經(jīng)藥的驗案

例1 郭某，女，12歲。2009－08－04就診。全身多發(fā)皮下結(jié)節(jié)1年。患者全身皮膚廣泛性咖啡色色素沉著斑，直徑0.3～5 cm不等，關(guān)節(jié)近端散在多發(fā)小結(jié)節(jié)十幾個，大小不等，壓痛，無抽搐發(fā)作，曾就診某醫(yī)院診斷為神經(jīng)纖維瘤病。查體:神清語利，認知良好，軀干皮膚多出牛奶咖啡斑，皮下可觸及十幾個結(jié)節(jié)，可輕微活動，質(zhì)地適中，左前臂結(jié)節(jié)最大2 cm×5 cm，壓痛。無其他不適。納可，二便調(diào)。舌紅少苔，脈沉。西醫(yī)診斷:神經(jīng)纖維瘤病。中醫(yī)診斷:癥瘕。辨證為氣血瘀滯。治宜活血祛瘀。處方:當歸 10 g，土鱉蟲5 g，大黃炭5 g，桃仁5 g，三棱5 g，莪術(shù)5 g，升麻5 g，柴胡5 g。水煎服，日1劑。2009－10－12復診:左前臂結(jié)節(jié)變?yōu)?.5 cm×3.5 cm，自訴沒有新的結(jié)節(jié)出現(xiàn)。

按:方中以下瘀血湯為基礎活血化瘀，三棱、莪術(shù)在此基礎上進一步消瘤。《金匱要略》中的下瘀血湯本是主治產(chǎn)婦因“干血著于臍下”致腹痛拒按，按之有塊，以及血瘀所致經(jīng)水不利者，配土蟞蟲專以攻下瘀血為用。方用“大黃二兩 桃仁二十枚蟲二十枚”［1］。本例患者神經(jīng)纖維瘤遍及全身，冉先德老師用下瘀血湯活血化瘀，用升麻、柴胡作為引經(jīng)藥，不但引＇下瘀血湯上行，也引藥至全身。其中升麻別名周麻，能遍及全身。作為上行及達全身的引經(jīng)藥，取其輕輕之意，故每味只用5 g。

例2 任某，女，46歲。2009－04－14初診。左顏面疼痛2年?；颊呒韧髠?cè)面部變小、萎縮5年，2年前左顏面疼痛，痛能忍受，無惡風、發(fā)熱，納可，二便調(diào)，血壓時有偏高，舌淡，苔薄白，脈沉細弦。西醫(yī)診斷:三叉神經(jīng)痛，偏側(cè)面萎縮癥。中醫(yī)診斷:頭痛。辨證為氣滯血瘀。治宜行氣化瘀。處方:當歸10 g，川芎5 g，白芍藥10 g，炙甘草5 g，白芷 10 g，生蒲黃10 g，五靈脂10 g，桃仁10 g，延胡索10 g。水煎服，日1劑。服藥2周后復診:疼痛、麻木減輕。調(diào)整處方為:當歸10 g，川芎5 g，白芍藥10 g，炙甘草5 g，全蝎5 g，桃仁10 g，葛根 10 g。2009－05－19復診:疼痛明顯減輕，顳頜關(guān)節(jié)周圍仍有輕微痛，月經(jīng)提前，舌淡，苔薄白，脈沉。調(diào)整處方為:白附子5 g，僵蠶10 g，全蝎5g，當歸 10 g，赤芍藥10 g，白芍藥10 g，川芎5 g，天花粉10 g，生甘草10 g。此方繼服1個月，面部疼痛完全消失。

按:初診處方用佛手散、芍藥甘草湯、都梁滴丸加失笑散以行氣、活血、化瘀、止痛。二診、三診處方用四物湯去生地黃活血，芍藥甘草湯止痛。三診牽正散中白附子辛溫上行，入陽明經(jīng)而走頭面，以祛風化痰，尤其善散頭面之風為君;全蝎、僵蠶祛風止痙，其中全蝎長于通絡，僵蠶且能化痰，合用既助君藥祛風化痰之力，又能通絡止痙，共為臣藥。用牽正散既能祛風、通絡，又共同作為引經(jīng)藥而引四物湯、芍藥甘草湯上行面部，直達病所。

例3 孫某，女，65歲。2009－05－19初診。行走姿勢異常20年，加重1年?；颊咝凶邥r雙下肢不靈活，邁腿時腿在空中停滯片刻才能落地，出現(xiàn)怪異的行走姿勢，近1年行走困難。在某醫(yī)院診斷為扭轉(zhuǎn)痙攣。癥狀輕重與天氣無關(guān)，納可，二便調(diào)。舌紅，苔薄白，脈沉細。西醫(yī)診斷:扭轉(zhuǎn)痙攣。中醫(yī)診斷:痿痹。辨證為血虛絡失所養(yǎng)。治宜養(yǎng)血通絡。處方:當歸10 g，白薇10 g，人參10 g，生甘草10 g，生蒲黃 10 g，地龍 10 g，土鱉蟲10 g，木瓜 10 g，懷牛膝10 g。水煎服，日1劑。用藥6個月后隨訪，行走困難有所減輕。

按:白薇湯出自宋代許叔微的《普濟本事方》，曰:“人平居無疾苦，忽如死人，身不動搖，默默不知人，目閉不能開，口噤不能言，或微知人，惡聞人聲，但如眩冒，移時方窹。此由已汗過多，血少，氣并于血，陽獨上而不下，氣壅塞而不行，故身如死。氣過血還，陰陽復通，故移時方窹。名曰郁冒，亦名血厥，婦人多有之。宜白薇湯、倉公散。”［2］《本經(jīng)》謂:“白薇氣味苦咸平。主治暴中風，身熱、肢滿，忽忽不知人，狂惑邪氣，寒熱酸疼，溫瘧洗洗，發(fā)作有時?！狈街幸园邹睖B(yǎng)血活血，以失笑散去五靈脂加地龍、土鱉蟲、木瓜加強其活血通絡的力量。患者行走姿勢異常，行走時雙下肢不靈活，因而用懷牛膝作為引經(jīng)藥，引藥下行，以達腿膝。冉先德老師在應用白薇湯時加減變化很多，用于平肝降逆清熱加天麻、鉤藤、黃芩、磁石、龍骨、牡蠣等，用于養(yǎng)血活血則加各種活血、行氣的藥以加強其活血的力量。冉先德老師常在中風、帕金森病及其他腦病的治療上選用此方。

小 結(jié)以上3個病例體現(xiàn)了冉先德老師臨床藥味少、量小、療效好的特點，而能達到藥專力宏的效果，引經(jīng)藥的巧妙使用起到了一定的作用。引經(jīng)藥可以是一味、兩味藥，如例1中升麻、柴胡，例3中牛膝。也可以是一個小方子，如例2中的牽正散。冉先德老師在辨病辨證基礎上選方用藥，同時常酌情加入引經(jīng)藥，常能起到事半功倍的臨床療效，值得我們學習。

［1］孟茹.金匱要略選讀［M］.上海:上?？茖W技術(shù)出版社，2007:147.

［2］冉雪峰.冉雪峰醫(yī)著全集［M］.北京:京華出版社，2004:935－936.