小兒喉乳頭狀瘤氣管切開術(shù)后的家庭護理

冉貞芳 李 平

小兒喉乳頭狀瘤是喉部的一種良性腫瘤，因生長迅速，且具有多發(fā)傾向，常引起嚴重的喉梗阻［1］。鑒于目前對該病尚無有效的治療方法和避免其復(fù)發(fā)的措施，尤其是對于生長速度過快者，氣管切開是解除和預(yù)防喉梗阻的最有效手段［2］。但因其原發(fā)病暫時不能治愈，須帶管出院。為了減少醫(yī)療費用及住院周期，提高病床的有效使用率，近年來，我們對25例小兒喉乳頭狀瘤氣管切開術(shù)后患兒家屬進行出院前健康教育及護理技能培訓(xùn)，包括模型講解—操作示范—評估家屬，使其掌握氣管套管的家庭護理，通過隨訪無1例感染發(fā)生?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

我科于2005年1月～2010年1月共收治小兒喉乳頭狀瘤65例，其中有25例行氣管切開術(shù)。25例患兒中男11例，女14例。年齡1.2～4歲。所有病例均在直接喉鏡下行氣管切開術(shù)加喉乳頭狀瘤摘除術(shù)，麻醉方式為全身麻醉。25例氣管切開患兒經(jīng)治療病情平穩(wěn)后均帶管出院。半年后復(fù)查，帶管期間患兒均呼吸道通暢，無1例發(fā)生并發(fā)癥及意外情況，其中有3例無復(fù)發(fā)跡象已順利拔管。最長帶管時間為5年，最短時間為1個月。

2 家庭護理前期準備

2.1 器械和藥品的準備 出院前囑患兒家長準備好吸痰器、吸痰管、超聲霧化器、口含嘴、一次性空針、浸泡內(nèi)導(dǎo)管容器，藥品主要包括生理鹽水、α－糜蛋白酶、先鋒霉素、沐舒坦等，并用所準備的器械示范指導(dǎo)家長，包括吸痰器、霧化器的使用以及霧化液、濕化液的配制，要求家長親自動手，確定完全學(xué)會為止。

2.2 氣管切開術(shù)知識介紹 對家屬進行氣管切開術(shù)的知識講解是十分重要的，這些知識的掌握對于正確實施家庭護理及緊急情況下的急救都是必不可少的。通過醫(yī)護人員的講解，使患兒家屬對于上呼吸道的解剖、氣管切開術(shù)的方法及切開術(shù)后的護理、氣管套管的結(jié)構(gòu)有基本的了解。

2.3 生活護理 應(yīng)為患兒提供一個安靜、清潔、空氣新鮮的生活環(huán)境，保持室溫20～22℃，濕度60% ～70%［3］。該類患兒應(yīng)由專人護理，如患兒已上學(xué)，應(yīng)叮囑老師和同學(xué)需要注意的事項，以免發(fā)生意外?？谇徊糠置谖镞M入下呼吸道是重要的感染源，應(yīng)加強口腔護理。根據(jù)口腔pH值選用口腔護理液，pH值高時選用2% ～3%硼酸液擦洗，pH值低時選用2%碳酸氫鈉擦洗，pH值中性時用1% ～3%雙氧水或生理鹽水擦洗［4］，以減少肺部感染的機會。洗澡時防止水濺到氣管套管內(nèi)。加強營養(yǎng)，宜進高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，禁濃茶、咖啡、辛辣食物。

2.4 保持氣道通暢

2.4.1 清洗內(nèi)套管 出院前應(yīng)教會家屬內(nèi)套管的拔出法和放入法、內(nèi)套管的清洗消毒以及氣管切開周圍皮膚敷料的更換法［5］。拔出內(nèi)套管時應(yīng)先吸凈痰液，一手按住外管的雙耳，另一手旋轉(zhuǎn)內(nèi)套管管口上的活瓣，輕輕取出，不可強行拔出，否則易將外導(dǎo)管一并帶出。消毒方法有兩種:(1)浸泡法。拔出內(nèi)導(dǎo)管先用3%的雙氧水浸泡15 min，洗凈痰痂后再用3%雙氧水浸泡15 min，然后用生理鹽水沖洗后即可順氣道方向自然插入。(2)煮沸法。先將內(nèi)導(dǎo)管取出后進行初步清洗，放入專用鍋內(nèi)煮沸15 min，取出清洗后放另一容器煮沸，水開后再煮15 min，待冷卻后就直接插入即可。有痰者應(yīng)先吸痰再置管，視痰液的多少每日3～4次［6］。每次取出時間不宜超過30 min。氣管切開周圍皮膚每日用75%酒精消毒，并更換無菌紗布1次，保持局部干燥、清潔。若有紅腫，應(yīng)加強局部護理，可涂百多邦或紅霉素軟膏。

2.4.2 氣管內(nèi)滴藥 濕化液多用生理鹽水10 ml+α－糜蛋白酶4 000 U或者0.45%的鹽水［7］。囑家屬視痰液的黏稠度每隔1～2 h滴藥1次，每次3～4滴。為了減少咳嗽，應(yīng)在呼氣末滴藥效果最好，咳嗽較劇烈時可配合給氧，也可囑其暫停呼吸后滴入，滴速應(yīng)慢，沿套管壁滴入，使其流入氣道。氣管內(nèi)滴藥可以濕化痰液，使其不易形成痰痂，有利于痰液的及時排出。

2.4.3 吸痰 患兒出院前，應(yīng)對家屬進行正確吸痰方法的培訓(xùn)。注意觀察呼吸音的變化，正常情況下應(yīng)是管性呼吸音，當有痰時，則出現(xiàn)痰鳴音;當套管下端有偽膜覆蓋時，會隨呼吸聽到噼啪的聲音;當套管下端被痰痂或血痂堵塞時，呼吸會變得尖而費力［5］。凡呼吸時套管傳出響聲，則表示套管內(nèi)有黏稠不易咳出的分泌物，應(yīng)及時吸出，吸完后向氣管內(nèi)滴藥，并用濕潤的單層鹽水紗布遮蓋套管口，干后及時濕化，可增加吸入空氣的濕度。吸痰管插入的深度一般為5～10 cm，采取邊旋轉(zhuǎn)、邊吸引、邊退的方法，每次吸痰時間不超過15 s，且動作應(yīng)輕柔，避免損傷氣道黏膜。痰液較多需再次吸引時應(yīng)休息3～5 min后再吸，其間有條件者可予氧氣吸入。嚴格執(zhí)行無菌操作，減少感染機會。吸痰管一次一換，進入氣道內(nèi)吸痰，一經(jīng)退出氣管套管外，不能再重新插入吸痰。進入氣道的吸痰管絕不能被污染，如疑似污染應(yīng)及時更換。吸引器的連接管、引流管應(yīng)每天更換［8］。若痰多且黏稠可給予做沐舒坦霧化，并配合排背。

3 家庭護理

3.1 緊急情況的處理

3.1.1 呼吸困難 因分泌物黏稠干結(jié)，家屬應(yīng)不定時清洗消毒內(nèi)套管，內(nèi)管取出時間過長或內(nèi)套管丟失、分泌物結(jié)痂堵塞氣道，可出現(xiàn)呼吸困難。這時家屬應(yīng)立即拔出內(nèi)套管，及時清洗消毒后放入。若由于內(nèi)管取出時間過長或內(nèi)套管丟失，分泌物堵塞氣道，應(yīng)氣管內(nèi)滴藥后及時吸痰，或給予霧化并配合排背，多能排除。若呼吸困難不能緩解，應(yīng)立即送醫(yī)院緊急處理。

3.1.2 脫管 脫管是氣管切開術(shù)后嚴重的并發(fā)癥之一，必須嚴加防范。隨時檢查系帶的松緊度及扣結(jié)是否松散，拔出內(nèi)套管及更換敷料時動作要輕柔，立即將外套管插入管芯，沿瘺道插入氣管，若瘺道未形成或插入困難，則必須立即就醫(yī)。

3.1.3 導(dǎo)管內(nèi)異物 患兒每次取出內(nèi)導(dǎo)管時間不宜超過30 min，最好在導(dǎo)管消毒放入并覆蓋好紗布以后再進食，防止飯粒等落入導(dǎo)管內(nèi)。若有液體不慎落入導(dǎo)管內(nèi)引起嗆咳應(yīng)立即予以吸痰即可;若為固體，讓小兒趴在救護者膝蓋上，頭朝下，托其胸，拍其背部。催吐法:用手指伸進口腔，刺激舌根催吐，適用于較靠近喉部的氣管異物。迫擠胃部法(海默來克手法):救護者抱住患兒腰部，用雙手示指、中指、無名指頂壓其上腹部，用力向后上方擠壓，壓后放松，重復(fù)而有節(jié)奏進行，以形成沖擊氣流，把異物沖出。應(yīng)注意切勿使氣管導(dǎo)管脫出。若還是不能使異物排出者，應(yīng)立即送醫(yī)院緊急處理。

3.2 定期復(fù)查 堅持定期復(fù)查(時間一般為前半年1～2月1次，半年后3個月1次)，教會家屬學(xué)會判斷，如出現(xiàn)呼吸困難并無法緩解或進行性加重者應(yīng)及時就診。

4 小結(jié)

對25例小兒喉乳頭狀瘤氣管切開術(shù)后患兒，通過護理人員的專業(yè)指導(dǎo)及家屬正確的家庭護理，可以避免患兒帶管出院后可能發(fā)生的一些并發(fā)癥及意外。護理人員應(yīng)當意識到家庭護理的重要性和必要性，并進行有效的培訓(xùn)，提高患兒家屬的家庭護理能力，通過定期家庭隨訪，了解評估患兒帶管情況并給予強化指導(dǎo)，對預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患兒的生活質(zhì)量及患兒生存率起到重要作用。

［1］ 李雪貞，劉 娟，陳春霞.循證護理在氣管切開護理中的應(yīng)用［J］.護理實踐與研究，2009，6(22):31.

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［3］ 劉喜文，高建新，鐘月霞，等.嚴重創(chuàng)傷患者呼吸道的管理［J］.中華護理學(xué)雜志，2008，36(2):4.

［4］ 江東紅，曾 清.氣管切開病人肺部感染分析與護理對策［J］.中華護理學(xué)雜志，2005，36(3):178 －179.

［5］ 于 珍，李 燕，李仙鳳，等.氣管切開氣道持續(xù)微量濕化的效果觀察［J］.護理實踐與研究，2008，5(3):38.

［6］ 傅麗桑，方 欽，程肖琴.兩種濕化液對氣管切開患者氣道濕化的療效比較［J］.護理實踐與研究，2009，6(20):8.

［7］ 丁彩兒，李劍萍，丁國芳，等.應(yīng)功武氣管切開后不同濕化液對氣道影響的實驗研究［J］.中華護理雜志，2007，42(10):872－874.

［8］ 凌文娟.42例喉癌患者術(shù)前、術(shù)后護理體會［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2008，16(3):238.