經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的防治

左書(shū)浩 張向艷 李建華

20世紀(jì)60年代由于guiot和Hardy的不懈努力，經(jīng)鼻蝶竇入路顯微外科切除垂體瘤的方式又逐漸為人所接受。目前對(duì)于95%的垂體腺瘤和其他鞍內(nèi)病變而言，經(jīng)蝶竇顯微外科手術(shù)是其治療方法之首選。經(jīng)蝶竇手術(shù)入路有很多優(yōu)勢(shì)，安全性高、并發(fā)癥少是其中最重要的。本文回顧我院96例與其他醫(yī)院2例垂體瘤患者臨床資料，就該術(shù)式常見(jiàn)并發(fā)癥及其防治報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 自2003年3月至2011年3月共對(duì)96例垂體瘤患者經(jīng)單鼻孔蝶竇入路行腫瘤摘除術(shù)。96例垂體瘤患者術(shù)前均常規(guī)測(cè)視力、視野和眼底檢查，同時(shí)行垂體內(nèi)分泌檢查。其影像學(xué)檢查包括蝶鞍部薄層CT和MRI掃描。有明顯垂體功能低下者術(shù)前適當(dāng)給予替代治療。術(shù)前高泌乳素者給予溴隱亭2～4周。數(shù)日反復(fù)進(jìn)行鼻腔沖洗，剪鼻毛并點(diǎn)抗生素。病例中男42例，女54例;年齡31～75歲，平均年齡56．3歲。主要的臨床表現(xiàn)為頭痛、視力和視野改變，內(nèi)分泌的改變和部分顱神經(jīng)麻痹等。

1．2 手術(shù)基本過(guò)程 全麻成功后取仰臥位，床頭高腳底30，頭后仰20°～30°，保護(hù)眼睛，防止消毒液進(jìn)入眼部。常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，僅露鼻尖，雙側(cè)鼻腔絡(luò)合碘消毒。腎上腺棉片置入鼻腔內(nèi)以減少出血。在鼻中隔皮膚和黏膜交界區(qū)靠近黏膜處，橫行切開(kāi)黏膜，剝離子分離同側(cè)鼻黏膜，并保持其完整性。在骨性和軟骨鼻中隔交界處折斷，并分離至對(duì)側(cè)鼻黏膜，置入鼻牽開(kāi)器，暴露雙側(cè)蝶竇開(kāi)口，打開(kāi)蝶竇腹側(cè)壁并清除蝶竇黏膜。顯露鞍底，磨鉆打開(kāi)，可見(jiàn)硬膜。長(zhǎng)針穿刺鞍內(nèi)了解是否有血液和腦脊液。定位準(zhǔn)確后切開(kāi)硬腦膜，腫瘤質(zhì)地軟可自行涌出，刮匙按順序刮除腫瘤，同時(shí)注意保護(hù)垂體組織，0．9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗殘腔，殘腔內(nèi)填塞明膠海綿，將鼻中隔及軟骨復(fù)位，雙側(cè)鼻腔內(nèi)填充凡士林紗條以壓迫鼻中隔黏膜，促進(jìn)復(fù)位和愈合。

1．3 結(jié)果 96例患者療效穩(wěn)定94例，死亡2例，其中術(shù)后海綿竇損傷和血管并發(fā)癥所致顱內(nèi)血腫形成1例，雖經(jīng)開(kāi)顱急行血腫清除術(shù)，但也未能挽救患者生命。術(shù)后腦脊液鼻漏進(jìn)而發(fā)展為顱內(nèi)感染、腦膜炎，雖經(jīng)抗炎和腰穿并腰大池持續(xù)引流1例。但終因感染加重，膿毒敗血癥形成并加之年老體弱等不良因素的存在而死亡。下丘腦損害和視力損傷1例。腦干損傷1例。后兩種嚴(yán)重并發(fā)癥病例取之于其他兄弟醫(yī)院。

2 討論

2．1 血管并發(fā)癥和海綿竇損傷防治 臨床病例非常少見(jiàn)，但血管損傷是經(jīng)蝶竇手術(shù)的重要并發(fā)癥，也是手術(shù)死亡的重要原因。一般而言，血管損傷通常是致命的。頸內(nèi)動(dòng)脈的顱內(nèi)部分往往是最易受損的，其次是顱底動(dòng)脈環(huán)的組成部分。由于腫瘤與動(dòng)脈結(jié)構(gòu)緊密相連，在手術(shù)過(guò)程中如撕裂、穿孔、剝離動(dòng)脈而造成血管痙攣或腔內(nèi)出血，形成顱內(nèi)出血、血栓性卒中、栓塞性卒中、假性動(dòng)脈瘤和經(jīng)動(dòng)靜脈瘺等。懷疑血管損傷時(shí)，術(shù)后立即行血管造影。輕柔操作及避免過(guò)度牽拉腫瘤壁，避免偏離中線，反復(fù)確定骨性標(biāo)志是預(yù)防這些并發(fā)癥的最有效手段［2］。另外海綿竇和海綿間竇的損傷在臨床上也不能完全避免。包繞海綿竇的垂體腺瘤有諸多共性之處。腫瘤可能只于海綿竇的中間壁粘連，但是在其他侵襲性更強(qiáng)的腫瘤，腫瘤直接侵犯海綿的小間隙。將腫瘤與中間硬腦膜剝離，搜尋海綿竇內(nèi)腫瘤過(guò)程中，或者是過(guò)分填塞蝶竇止血時(shí)均能損傷海綿竇及其成分。在這些操作過(guò)程中，頸內(nèi)動(dòng)脈和第Ⅵ顱神經(jīng)最易受傷，第Ⅲ、Ⅳ顱神經(jīng)次之。輕柔操作、對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的細(xì)致觀察及使用明膠海綿準(zhǔn)確填塞止血有助于這些并發(fā)癥的發(fā)生。

2．2 腦脊液漏并顱內(nèi)感染 腦脊液漏是經(jīng)鼻中隔粘膜蝶竇入路垂體腺瘤手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，當(dāng)合并顱內(nèi)感染嚴(yán)重時(shí)，特別是老年人可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。據(jù)報(bào)道，經(jīng)蝶竇入路垂體瘤摘除術(shù)，術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為0．5% ～15%，近年來(lái)其發(fā)生率在逐年下降［3］。我科僅發(fā)生1例，約占1%，并且為老年女性已經(jīng)75歲，術(shù)前有視力視野的改變。經(jīng)腰穿腰大池引流放腦脊液一周，但效果不佳。后再次全麻手術(shù)行鞍底修補(bǔ)。術(shù)后第二日轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，具體治療措施不詳，最后死于顱內(nèi)感染。Shiley等［1］報(bào)道經(jīng)鼻中隔粘膜蝶竇入路垂體腺瘤手術(shù)后腦脊液漏的相關(guān)分析，僅術(shù)中發(fā)生腦脊液漏具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而與垂體腺瘤的大小、組織學(xué)類(lèi)型無(wú)關(guān)。這提示對(duì)于術(shù)中發(fā)生腦脊液漏的患者應(yīng)采取積極有效的方法來(lái)防止術(shù)后腦脊液漏發(fā)生。術(shù)后腦脊液漏發(fā)生的主要原因是手術(shù)過(guò)程中鞍隔破裂，而沒(méi)有成功修補(bǔ)。有一些雖然仔細(xì)修補(bǔ)，術(shù)后患者因咳嗽、便秘等原因的存在，致使修補(bǔ)物脫出而發(fā)生。因此預(yù)防術(shù)后腦脊液漏最主要的環(huán)節(jié)是術(shù)中盡最大可能避免鞍隔的破壞，一旦損壞及時(shí)進(jìn)行嚴(yán)密修補(bǔ)。

2．3 丘腦、腦干損害和視力損傷 本組下丘腦損害及視力損傷患者主要的臨床表現(xiàn)為停經(jīng)泌乳和視力減退，該病例取自于兄弟單位。下丘腦損傷的原因可能是手術(shù)直接損傷后者是有手術(shù)操作引起的出血和缺血等所致。下丘腦的損害臨床表現(xiàn)為死亡、昏迷、尿崩、意識(shí)喪失和自主神經(jīng)功能紊亂，后者包括病理性肥胖、難控制的饑餓體溫調(diào)節(jié)失控和水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。這些并發(fā)癥在過(guò)去較為常見(jiàn)，特別是有過(guò)開(kāi)顱史和放療過(guò)的患者。輕柔和嫻熟的手術(shù)技巧、避免牽拉瘤壁及垂體柄組織可以大大降低這些并發(fā)癥的發(fā)生率。腦干損傷可能發(fā)生于入路定位錯(cuò)誤并破壞斜坡時(shí)，更多見(jiàn)于腫瘤較大并侵犯斜坡欲暴露其下的硬腦膜并切除腫瘤時(shí)。與下丘腦損傷的機(jī)理和機(jī)制基本相同，視神經(jīng)和視交叉損害的原因可以為手術(shù)直接所致，也可以為出血和缺血有關(guān)。在置入牽開(kāi)器的過(guò)程中如操作過(guò)于魯莽和定位失誤等均可造成顱底骨折而損害視神經(jīng)和視交叉而影響視力和視野，重者失明。很多患者手術(shù)前已有視力和視野的改變，視神經(jīng)和視交叉本身脆弱，致使其更易遭受損傷。已行開(kāi)顱手術(shù)或者放療患者，常常合并粘連，視力和視野的損傷更易出現(xiàn)。防止這些并發(fā)癥的發(fā)生主要手段是熟練掌握骨性解剖標(biāo)識(shí)、輕柔仔細(xì)的操作技巧和術(shù)中使用電視監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等。另外在進(jìn)行鞍底重建時(shí)，蝶鞍填塞不足可以造成空泡蝶鞍的發(fā)生而致視交叉下垂。而蝶鞍過(guò)度填塞可以使視交叉受擠壓，從而影響視力，重者可致失明。

另在經(jīng)鼻中隔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)中和術(shù)后尚有比較少見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，腫瘤復(fù)發(fā)再次手術(shù)亦使得并發(fā)癥發(fā)生率和嚴(yán)重性均有所增加。如何盡最大可能地避免合并和并發(fā)癥的發(fā)生特別是嚴(yán)重合并、并發(fā)癥仍是擺在神經(jīng)外科醫(yī)生面前的一項(xiàng)重要挑戰(zhàn)。我們的經(jīng)驗(yàn)是首先術(shù)前認(rèn)真復(fù)習(xí)影像學(xué)資料，仔細(xì)解讀腫瘤組織與周?chē)堋⑸窠?jīng)組織和骨性結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系。術(shù)中應(yīng)輕柔、細(xì)致操作，辨清解剖標(biāo)識(shí)后方可進(jìn)入下一手術(shù)動(dòng)作。沿骨性鼻中隔在粘膜下操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格中線進(jìn)行，以避免損傷視神經(jīng)、海綿竇、海綿間竇、頸內(nèi)動(dòng)脈和腦干等重要組織。手術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，有將可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)、合并癥時(shí)，判斷果斷準(zhǔn)確和及時(shí)診斷處理，使得對(duì)神經(jīng)組織的不必要損傷減少到最小程度?？傊?，經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)的術(shù)前中后的每一個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)認(rèn)真、仔細(xì)、謹(jǐn)慎，稍有疏忽可能造成無(wú)法彌補(bǔ)的損失，甚至于死亡的代價(jià)。

1 Shiley SG，Limonadi F，Delashaw JB，et al．Incidence，etiology，and management of cerebrospinal fluid leaks following trans-sphenoidal surgery．Laryngoscope，2003，113:1283-1288．

2 佟懷宇，魏少波，孟祥輝，等．經(jīng)蝶竇垂體腺瘤手術(shù)中發(fā)生腦脊液漏的原因和防治．中華神經(jīng)外科雜志，2011，27:157-158．

3 Law ER，F(xiàn)ode NC，Redmond MJ．Transsphenoidal surgery．Pituitary，1999，2:163-170．