感染性呼吸消化道瘺的診斷與治療

王 安，夏 奎

(瓊海市人民醫(yī)院心胸外科，海南 瓊海 571400)

呼吸消化道瘺常見(jiàn)原因?yàn)槟[瘤、醫(yī)源性及食管異物引起，而感染性造成的呼吸消化道瘺較少見(jiàn)，尤其是抗生素大量使用使得該病例更為罕見(jiàn)。我科1995年5月至2010年10月臨床診治4例，其中3例為食管支氣管瘺，1例為胃底支氣管瘺。

1 病例簡(jiǎn)介

全組共4例，其中男2例，女2例，術(shù)前均大于3個(gè)月按肺部感染予以治療后經(jīng)纖支鏡、胃鏡、食管鋇餐造影檢查，明確診斷。食管氣管瘺行食管切除胃代食管弓上吻合，氣管瘺予以修補(bǔ)，大網(wǎng)膜包繞固定。胃底支氣管瘺行肺葉切除胃底修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好。隨訪期間1例于術(shù)后5年死于心肌梗死，其余3例均健在。

病例一：女，59歲。1993年5月因右側(cè)膿胸，右肺反復(fù)感染，伴咯血多次住院治療，1993年10月在全麻下行右肺下葉切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)支氣管殘端瘺，經(jīng)保守治療痊愈。1996年5月患者開(kāi)始出現(xiàn)反復(fù)右肺感染，每次使用抗生素治療都可治愈，但很快復(fù)發(fā)。1997年3月患者出現(xiàn)飲水后嗆咳，纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)原切除肺支氣管殘端處有一個(gè)0.8 cm瘺口，且從該瘺口處可見(jiàn)唾液溢出。食管碘油造影可見(jiàn)吞服造影劑經(jīng)食管支氣管殘端瘺口進(jìn)入右肺。診斷為食管支氣管殘端瘺。1997年5月3日在全麻下行食管切除、胃代食管弓上吻合，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右支氣管瘺口與食管中段有瘢痕性粘連，分離粘連切除食管，間斷縫合瘺口，使用替代食管胃體所帶大網(wǎng)膜局部包繞覆蓋。術(shù)后恢復(fù)良好，進(jìn)食呼吸均正常，隨訪五年，患者死于突發(fā)性心梗。

病例二：女，40歲。2001年1月因反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咯血4年，加重2個(gè)月住院治療。住院期間檢查發(fā)現(xiàn)甲亢同時(shí)患脊椎結(jié)核(T12-L1)，左膈膨升(局限性)，給予抗甲亢及抗癆治療后癥狀緩解。3個(gè)月后再次出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，X線胸片檢查顯示：左下肺炎癥陰影，按肺炎治療后痊愈。此后癥狀反復(fù)、間斷發(fā)作，均按肺炎給予抗生素治愈。2003年10月，患者癥狀再次出現(xiàn)并加重，同時(shí)伴血絲樣痰，逐漸發(fā)展為大咯血200～400 ml/d，平臥時(shí)咳嗽、胸悶加重，嚴(yán)重時(shí)咳出食物殘?jiān)?。X線胸片示左下肺大片密度增高陰影，邊緣不清，左側(cè)膈肌顯示不清。胸部CT示左側(cè)膈肌顯示不清，左肺下葉實(shí)變。消化道鋇餐造影見(jiàn)鋇劑通過(guò)食管順利，經(jīng)頭低體高位觀察，部分鋇劑穿過(guò)胃底進(jìn)入左肺，左支氣管樹(shù)狀顯影。胃鏡檢查見(jiàn)胃底部有一5 cm×4 cm巨大潰瘍。病理檢查：慢性胃潰瘍。2004年11月在全麻下行左肺下葉切除，部分膈肌和部分胃底切除。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后隨訪6年，進(jìn)食呼吸均正常，可以從事一般生產(chǎn)勞動(dòng)。

病例三：男，49歲。1995年3月因右肺反復(fù)感染，伴咯血多次住院治療，每次使用抗生素治療都可治愈，但很快復(fù)發(fā)。1996年10月行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管中段可見(jiàn)一個(gè)約0.5 cm大小的瘺口。食管碘油造影可見(jiàn)吞服造影劑經(jīng)食管瘺口進(jìn)入右肺。診斷為食管支氣管瘺。1996年11月在全麻下行食管切除、胃代食管弓上吻合，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右支氣管瘺口與食管中段有瘢痕性粘連，分離粘連切除食管，間斷縫合瘺口，使用替代食管胃體所帶大網(wǎng)膜局部包繞覆蓋。術(shù)后恢復(fù)良好，進(jìn)食呼吸均正常，隨訪14年，患者目前可進(jìn)普食。

病例四：男，63歲。2001年7月因左肺反復(fù)感染多次住院治療，經(jīng)應(yīng)用抗生素抗感染治療后都可治愈，但肺部感染反復(fù)。2001年10月因上腹部不適行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管中段可見(jiàn)一約0.7 cm的瘺口。食管碘油造影可見(jiàn)吞服造影劑經(jīng)食管瘺口進(jìn)入左肺，診斷為食管支氣管瘺。2001年11月在全麻下行食管切除、胃代食管弓上吻合，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)支氣管瘺口與食管中段有明顯粘連，分離粘連并切除食管，間斷縫合瘺口，使用替代食管胃體所帶大網(wǎng)膜局部包繞覆蓋。術(shù)后恢復(fù)良好，進(jìn)食呼吸均正常，隨訪9年，患者目前可進(jìn)普食。

2 討論

消化-呼吸道瘺多為腫瘤、異物、醫(yī)源性檢查或治療所致。由于感染性引起比較少見(jiàn)，該病起始癥狀隱匿，反復(fù)發(fā)作肺部感染，診斷依靠?jī)?nèi)窺鏡和上消化道造影。治療較為復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)不同情況，制定相應(yīng)的治療方案。

呼吸消化道瘺的臨床癥狀多變，且較為隱匿，初期多以呼吸道感染為主要癥狀，而消化道癥狀輕微或無(wú)癥狀。使用抗生素治療效果良好，但很快復(fù)發(fā)，隨著病情的不斷發(fā)展，臨床癥狀出現(xiàn)典型的飲水嗆咳癥狀。瘺口不斷擴(kuò)大，呼吸道癥狀及全身中毒癥狀逐漸加重，大多出現(xiàn)消瘦、貧血、間斷發(fā)熱、咯血、咯濃痰。有些患者癥狀隨體位改變或加重減輕。因?yàn)殚L(zhǎng)期反復(fù)使用抗生素患者痰培養(yǎng)有耐藥菌生長(zhǎng)，給臨床治療到來(lái)很大困難。

感染性呼吸消化道瘺的診斷多在臨床癥狀出現(xiàn)2～3個(gè)月之后，診斷的方法：主要依靠纖支鏡、胃鏡可明確了解瘺口的位置、大小以及活檢定性，同時(shí)還可了解局部感染性情況。通過(guò)消化道瘺口注入染色劑，患者出現(xiàn)嗆咳、痰中帶有染色劑即可確診。消化道造影可更直觀的了解瘺口周?chē)闆r。如果造影前已明確為呼吸消化道瘺，在選用造影劑時(shí)最好不用鋇劑，以免鋇進(jìn)入呼吸道后不易咳出，引起肺功能障礙，碘稀釋后的泛影葡胺，常可起到滿意效果。在診斷過(guò)程中瘺口周?chē)M織的病理檢查尤為重要，主要目的是排除腫瘤或其他病因造成的呼吸消化道瘺，為下一步治療奠定基礎(chǔ)。

感染、呼吸消化道瘺的治療無(wú)論是全身或局部都較為復(fù)雜。由于患者體內(nèi)長(zhǎng)期處于感染狀態(tài)，患者多處于間斷發(fā)熱、消瘦、貧血、低蛋白、甚至惡質(zhì)病狀態(tài)，長(zhǎng)期的抗生素使用也使得患者對(duì)多種抗生素耐藥。因此術(shù)前要通過(guò)靜脈給予高營(yíng)養(yǎng)，胃鏡下放置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管等方式改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者的耐受力，減少經(jīng)口進(jìn)食，減少由消化道向呼吸道瘺的食物，減輕呼吸道的感染。本組四例均在胃鏡下放置了十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，每日給予3 000大卡要素飲食滴入。禁止經(jīng)口飲食后反復(fù)查呼吸道分泌物及藥敏，使用有效抗生素控制感染，通過(guò)以上一系列手段改善患者全身狀況為下一步治療提供良好基礎(chǔ)。

食管、氣管瘺的治療目前較為普遍方法為手術(shù)治療和支架植入技術(shù)。手術(shù)方法安全可靠，但損傷較大。手術(shù)的關(guān)鍵是瘺口周?chē)姆蛛x，由于長(zhǎng)期慢性感染性炎癥局部瘢痕嚴(yán)重，不恰當(dāng)?shù)奶幚?，可能使局部損傷進(jìn)一步加重導(dǎo)致手術(shù)失敗，因此術(shù)中對(duì)瘺的大小、位置判斷要非常準(zhǔn)確，確實(shí)分離有困難者不必勉強(qiáng)。根據(jù)呼吸、消化道二者之間損害較重一側(cè)予以舍去，對(duì)另一側(cè)予以修補(bǔ)，本組4例中3例行食管側(cè)切除支氣管修補(bǔ)、胃代食管大網(wǎng)膜包埋氣管瘺口修補(bǔ)術(shù)，另外一側(cè)行肺葉切除、胃底修補(bǔ)術(shù)。

一般而言，消化道切除后替代物較多(胃、結(jié)腸)，而呼吸道重建則不易替代，因此盡可能保留呼吸道不被切除，在消化道重建過(guò)程中無(wú)論胃或結(jié)腸盡量帶較多大網(wǎng)膜對(duì)支氣管瘺處予以包埋，以利局部炎癥吸收和修復(fù)處的愈合。

近年來(lái)隨著支架的廣泛臨床應(yīng)用，為呼吸、消化道瘺開(kāi)辟了另一途徑，這一技術(shù)已較成熟的應(yīng)用于腫瘤所引起的呼吸、消化道瘺[1-2]，但是應(yīng)用于感染性呼吸、消化道瘺臨床上尚有分歧。感染性呼吸、消化道瘺與腫瘤引起的瘺存在病理解剖上的不同。因此支架的移位問(wèn)題，以及由支架所帶來(lái)的一系列并發(fā)癥應(yīng)引起臨床關(guān)注。支架應(yīng)放置可回收覆膜軟支架以減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]，也有作者報(bào)告急性感染性氣管食管瘺采用封堵方法治愈。相信隨著支架技術(shù)和材料的不斷改進(jìn)，治療呼吸、消化道瘺將更為方便。

[1]張愛(ài)民,龐志鋒,丁建明,等.內(nèi)鏡直視下帶膜支架置入治療上段食管氣管瘺[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(14)：64-65.

[2]Do YS,Song HY,Lee BH,et al.Esophagoresp iratory fistula associated with esophageal cancer：treatment with a gianturco stent tube[J].Radiology,1993,187(3)：673-677.

[3]Song HY,Park SI,Do YS,et al.Expandable metallic stent placement inpatients with benign esophageal strictures：results of long-term follow-up[J].Radiology,1997,203：131-136.