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    腹腔鏡內(nèi)鏡聯(lián)合同步治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的護(hù)理

    2011-04-08 20:49:09孔令敏
    護(hù)理實踐與研究 2011年18期
    關(guān)鍵詞:膽總管膽管膽囊

    孔令敏 鄧 彬 吳 健

    腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)作為膽囊結(jié)石的主要治療手段已被普遍接受,而膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的發(fā)病率約占7%~20%,何為此時理想的治療方案仍未達(dá)成共識。膽總管結(jié)石可供選擇的手術(shù)方式包括內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)取石術(shù),開腹膽總管探查取石術(shù),腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)等。我院2009年8月~2011年5月期間,采用腹腔鏡內(nèi)鏡聯(lián)合同步治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石21例患者,經(jīng)過精心的護(hù)理,術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,治療、護(hù)理滿意,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選擇我院經(jīng)腹部超聲、CT及磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查診斷膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者21例,其中男13例,女8例。年齡54~68歲,平均62.2歲。所有病例術(shù)前評估無手術(shù)禁忌,手術(shù)前告知手術(shù)方式及風(fēng)險,簽署知情同意書。

    1.2 器械 德國Storz腹腔鏡及電凝鉤,OlympusTIF-240十二指腸鏡及附件(包括取石網(wǎng)籃、黃斑馬導(dǎo)絲、造影導(dǎo)管等)。

    1.3 手術(shù)方法 患者取仰臥左側(cè)傾斜45°體位,行鼻導(dǎo)管插管全身麻醉,常規(guī)建立氣腹,置入腹腔鏡器械,先解剖膽囊三角區(qū),結(jié)扎膽囊動脈,顯露膽囊管,靠近膽囊側(cè)結(jié)扎,靠近膽總管側(cè)剪開膽囊管做斜行切口,插入造影導(dǎo)管,注入造影劑行膽總管造影進(jìn)一步明確膽管結(jié)石情況,循造影導(dǎo)管插入黃斑馬導(dǎo)絲,至膽總管末端,越過十二指腸乳頭至十二指腸降段,造影導(dǎo)管循黃斑馬導(dǎo)絲跟進(jìn)十二指腸,抽出導(dǎo)絲,再以導(dǎo)絲末端反插進(jìn)入十二指腸。此時經(jīng)口插入十二指腸鏡,至十二指腸降部,經(jīng)十二指腸鏡用圈套器將導(dǎo)絲拉至體外,然后循導(dǎo)絲逆行將切開刀沿導(dǎo)絲插入十二指腸乳頭,行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST),取石球囊或取石網(wǎng)籃循導(dǎo)絲插入膽總管,完成膽總管取石。外科組然后結(jié)扎膽囊管,切除膽囊。

    2 護(hù)理

    2.1 術(shù)前護(hù)理

    2.1.1 心理護(hù)理 對于新的治療方法,患者和家屬缺乏相關(guān)的知識,對治療的療效、手術(shù)是否安全、是否有并發(fā)癥等存在疑慮。我們應(yīng)主動、耐心地與患者和家屬交談,講解手術(shù)的方式和優(yōu)點,傾聽患者的訴說,使患者情緒穩(wěn)定,積極的配合治療、護(hù)理工作。

    2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前6~8 h禁食禁飲。囑患者洗澡,清洗臍部,避免擦破皮膚。詢問有無過敏史,做碘過敏試驗。穿病員服,戴腕帶,去除金屬飾品及假牙。術(shù)前30 min遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射阿托品 0.5 mg,苯巴比妥鈉 0.1 g。

    2.2 術(shù)后護(hù)理

    2.2.1 一般護(hù)理 去枕平臥6 h,頭偏向一側(cè),以防惡心、嘔吐后誤吸。給予低流量吸氧,心電監(jiān)護(hù),密切監(jiān)測生命體征的變化,如發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)師。暫禁食24~48 h,如無腹部不適,復(fù)查血淀粉酶正常,指導(dǎo)患者進(jìn)低脂流質(zhì)飲食,避免進(jìn)牛奶、豆?jié){、粗纖維、粗糙等飲食,以防腸脹氣及十二指腸乳頭創(chuàng)面出血。多數(shù)患者術(shù)后感咽喉部疼痛不適,多為治療中內(nèi)鏡刺激所致,囑患者勿劇烈咳嗽,以免引起咽喉黏膜破損,必要時口含潤喉片減輕癥狀,1~2 d癥狀逐漸緩解。做好心理護(hù)理,多與患者交流,重視患者的主訴,了解患者對治療護(hù)理、飲食、生活等方面的需求,盡可能解決,以利于患者早日康復(fù)。

    2.2.2 鼻膽管引流的護(hù)理 妥善固定,以防脫落。防止鼻膽管受壓、扭曲、折疊、堵塞。由于鼻膽管引流給患者帶來不便或不適,多數(shù)患者都不愿接受鼻膽管并要求拔管。應(yīng)向患者講解鼻膽管的作用及意義,詳細(xì)觀察引流出膽汁的量、顏色及性質(zhì)。行造影后無殘留結(jié)石,可遵醫(yī)囑次日拔除鼻膽管。

    2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

    2.3.1 急性膽管炎、胰腺炎、出血與穿孔是ERCP的常見并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)觀察患者有無嘔血,記錄大便顏色、次數(shù)、性質(zhì)等;觀察患者腹痛部位、性質(zhì)、程度,有無腹膜刺激征、發(fā)熱、惡心、嘔吐癥狀,可復(fù)查血、尿淀粉酶。

    2.3.2 出血、膽漏、皮下氣腫是LC術(shù)后常見并發(fā)癥。除常規(guī)觀察血壓、脈搏、呼吸外,還應(yīng)觀察敷料滲出物情況以及有無腹痛、腹脹等不適。如患者出現(xiàn)胸部及腹部皮膚捻發(fā)感,告知患者這屬正常反應(yīng),在短時期內(nèi)可自行消失。

    2.4 出院指導(dǎo) 注意休息,勞逸結(jié)合;合理飲食,少食多餐,避免暴飲暴食,告知患者應(yīng)低脂、低膽固醇、高維生素飲食,多飲水,避免劇烈運動,如有發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹脹等情況及時到醫(yī)院就診。

    3 結(jié)果

    術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸降段憩室7例,憩室內(nèi)乳頭3例,扁平乳頭2例;21例患者均順利完成同步LC及腹腔鏡輔助下ERCP+EST+取石術(shù),取出的膽總管結(jié)石1~8枚不等,結(jié)石直徑最小0.5 cm,最大2.0 cm。手術(shù)時間 106~175 min,平均(108±19.5 min)。均在術(shù)后24 h內(nèi)恢復(fù)腸道蠕動功能,并有肛門排氣,24 h內(nèi)經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng),術(shù)后3 d經(jīng)鼻膽管造影檢查均未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石殘留,膽總管結(jié)石清除率100%,術(shù)后住院時間3 ~7 d,平均(5.3 ±2.0)d。

    術(shù)后8例患者出現(xiàn)輕度腹痛,未經(jīng)特殊處理48 h內(nèi)自行緩解;4例患者出現(xiàn)一過性血淀粉酶升高,48 h內(nèi)恢復(fù)正常;1例患者出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高達(dá)39℃,查血常規(guī)白細(xì)胞水平達(dá)18.3×109/L,經(jīng)抗感染治療于術(shù)后第4 d恢復(fù)正常。所有病例均未出現(xiàn)出血、穿孔、膽瘺、醫(yī)源性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

    4 討論

    隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展,近年來對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石最廣泛應(yīng)用的手術(shù)方式為“雙鏡”聯(lián)合治療,即以腹腔鏡切除膽囊,LC術(shù)前或術(shù)后ERCP取出膽總管結(jié)石,避免了開腹手術(shù)的創(chuàng)傷和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。然而,盡管經(jīng)臨床癥狀、生化指標(biāo)檢驗、超聲檢查等術(shù)前評估,仍有10% ~60%的病例經(jīng)ERCP檢查確診膽總管結(jié)石,意味著很大比例的病例并不能從ERCP手術(shù)獲益,但存在導(dǎo)致ERCP相關(guān)的出血、穿孔、胰腺炎等并發(fā)癥的風(fēng)險[1]。而且,ERCP膽總管取石有約4%~18%的失敗率,與壺腹局部解剖結(jié)構(gòu)及操作者熟練程度等因素相關(guān)[2],并有部分病例出現(xiàn)術(shù)后結(jié)石殘留,需選擇開腹膽總管探查取石或腹腔鏡膽總管探查取石等其他的手術(shù)方式。而LC術(shù)中同步ERCP避免了反復(fù)插管,可有效降低并發(fā)胰腺炎等并發(fā)癥的風(fēng)險,并可避免膽總管剖開損傷,Iodice等[3]臨床研究顯示,52例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行LC術(shù)中同步ERCP,手術(shù)成功率94%,未發(fā)生任何相關(guān)并發(fā)癥;Abdel等[4]一項納入45例患者的臨床研究顯示術(shù)中膽管插管成功率91.7%,結(jié)石清除率100%,無1例并發(fā)胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥;Tzovaras等[5]對22例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者實施同步“腹腔鏡、內(nèi)鏡”聯(lián)合治療,其中21例手術(shù)成功,1例因?qū)Ыz不能通過壺腹轉(zhuǎn)為剖腹手術(shù),術(shù)后多在48 h內(nèi)即可出院,無并發(fā)癥發(fā)生。

    我們在學(xué)習(xí)借鑒以往研究基礎(chǔ)上,目前已開展LC聯(lián)合術(shù)中ERCP治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者21例,手術(shù)成功率100%,無1例轉(zhuǎn)行剖腹手術(shù),無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。我們在實際操作中認(rèn)識到此項技術(shù)需要解決的幾個關(guān)鍵問題如下:(1)腹腔鏡手術(shù)患者常規(guī)體位為仰臥位,非ERCP常規(guī)操作體位,術(shù)中護(hù)理人員的配合尤為重要,及時有效的變動患者的體位可減少ERCP操作難度。(2)經(jīng)口氣管插管行全身麻醉影響十二指腸鏡的操作,我們在術(shù)中采用經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉,從而最大限度的降低了對內(nèi)鏡操作的影響。(3)手術(shù)時間的延長被認(rèn)為是該技術(shù)的最大缺陷,我們在實際操作中體會是耗費時間的并非手術(shù)操作本身,而與儀器設(shè)備擺放調(diào)整以及手術(shù)、護(hù)理人員的輪換站位等因素有關(guān),可在進(jìn)一步完善手術(shù)流程后解決。

    隨著治療膽管結(jié)石的醫(yī)療技術(shù)和護(hù)理水平的不斷提高,雙鏡同步手術(shù)初步顯示出一定優(yōu)勢。護(hù)理人員應(yīng)充分認(rèn)識ERCP+LC的潛在并發(fā)癥,不可因為是“微創(chuàng)”手術(shù)而掉以輕心。總之,通過術(shù)前針對性的準(zhǔn)備,術(shù)中默契配合,術(shù)后嚴(yán)密的病情觀察等護(hù)理配合,有利于手術(shù)的成功,減少了并發(fā)癥的發(fā)生,取得了較好的療效。

    [1]Williams GL,Vellacot KD.Selective operative cholangiography and perioperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)during laproscopic cholecystectomy:a viable option for choledocholithiasis[J].Surg Endosc,2002,16(3):465 -457.

    [2]Enochsson L,Lindberg B,Swahn F,et al.Intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)to remove common bile duct stones during routine laparoscopic cholecystectomy does not prolong hospitalization:a 2 - year experience[J].Surg Endosc,2004,18(3):367 -371.

    [3]Iodice G,Giardiello C,F(xiàn)rancica G,et al.Single - step treatment of gallbladder and bile duct stones:a combined endoscopic-laparoscopic technique[J].Gastrointest Endosc,2001,53(3):336 - 338.

    [4]Abdel Hamid Ghazal,Magdy A Sorour,Mohamed El- Riwini,et al.Single-step treatment of gall bladder and bile duct stones:A combined endoscopic - laparoscopic technique[J].International Journal of Surgery,2009,7:338 -346.

    [5]Tzovaras G,Baloyiannis I,Kapsoritakis A,et al.Laparoendoscopic rendezvous:an effective alternative to a failed preoperative ERCP in patients with cholecystocholedocholithiasis[J].Surg Endosc,2010,24(10):2603-2606.

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