食管癌患者放療聯(lián)合化療的毒副反應(yīng)觀察與護(hù)理

鄒寶儉,王冶楚,王玲娟,錢宇紅

(嘉興市第一醫(yī)院,浙江嘉興 314000)

食管癌是發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤,中晚期食管癌不適宜手術(shù)治療[1],單純放療或化療效果欠佳,放療聯(lián)合化療已成為中晚期食管癌的主要治療手段,但因其有較嚴(yán)重的毒性作用,使患者不能耐受而被迫中斷治療。2008年3月至2010年3月,本院腫瘤內(nèi)科對91例中晚期食管癌患者在放療聯(lián)合化療時,加強(qiáng)了毒副反應(yīng)的觀察與護(hù)理,保證了放療和化療的順利進(jìn)行,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組91例,男62例,女29例;年齡48～86歲,平均61.1歲;均經(jīng)胃鏡及病理檢查確診,病理類型:鱗癌83例,腺癌8例;病變部位:食管上段33例、中段55例、下段3例;根據(jù)食管癌TNM臨床分期:中期57例,晚期34例。91例均為初次接受治療,治療前血常規(guī)、肝腎功能、心電圖檢查正常,無放療、化療禁忌證。治療前能進(jìn)軟食11例、半流質(zhì)58例、流質(zhì)15例,不能進(jìn)食7例。

1.2 治療方法 放療:采用直線加速器三野照射,總劑量60～70 Gy,每周10 Gy,共6～7周,鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者同時照射鎖骨上區(qū)?；?根據(jù)患者情況選用同步或序貫方法行全身靜脈化療,化療藥物一般選擇5-FU加鉑類。

1.3 結(jié)果 88例按計劃完成放療和化療,1例因骨髓抑制嚴(yán)重、1例因食管出血放棄治療,1例因食管大出血死亡。88例患者食管梗阻不同程度改善,能進(jìn)半流質(zhì)及軟食。

2 毒副反應(yīng)的觀察與護(hù)理

2.1 食管梗阻 食管癌患者由于食管失去正常的彈性,食管僵硬、管腔狹窄,容易發(fā)生食物殘渣阻塞在狹窄部位[2];放療1～2周后,食管黏膜出現(xiàn)充血、水腫,食管管腔較前狹窄,梗阻機(jī)會增加。因此,食物盡量切碎,延長烹飪時間,韭菜、芹菜等含纖維素高的食物加工成食糜后再烹飪;避免吞咽較大食團(tuán)、高粘度及粗硬食物,選用柔軟的食物;指導(dǎo)患者進(jìn)食前飲少量溫水以潤滑食管,進(jìn)食時取坐位或半臥位,注意力集中,進(jìn)食后飲少量溫開水以沖洗食管;餐后室內(nèi)走動5～10 min,以利于食物順利通過食管。本組2例患者在放療2～3周進(jìn)食時發(fā)生食物梗阻,均在表面麻醉下經(jīng)纖維胃鏡順利取出梗阻物,未影響治療。

2.2 胃腸道反應(yīng) 放療和化療均可使患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食等胃腸道反應(yīng),放療聯(lián)合化療的疊加作用,使患者胃腸道反應(yīng)更加嚴(yán)重。化療前遵醫(yī)囑靜脈注射格拉司瓊針或肌內(nèi)注射甲氧氯普胺針,以減輕胃腸道癥狀;保持病室空氣流通,去除異味,鼓勵患者閱讀、看電視、聽音樂等以轉(zhuǎn)移注意力;少量多餐,避免進(jìn)氣味重、油膩、甜辣食物;起床易惡心者,指導(dǎo)平臥位進(jìn)食少量干糧后再坐起;嘔吐頻繁、全身反應(yīng)較重者,遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)支持,以補(bǔ)充身體消耗。本組化療期間有69例發(fā)生胃腸道反應(yīng),尤其在化療3 d左右反應(yīng)更為明顯,經(jīng)上述對癥治療和護(hù)理干預(yù)后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.3 骨髓抑制 放射線和化療藥物對骨髓均有抑制作用,導(dǎo)致白細(xì)胞下降,患者容易并發(fā)感染。放療時每周查血常規(guī)1次,化療時每周查血常規(guī)2次,當(dāng)白細(xì)胞減少至3.0×109/L時,暫停放療或化療,減少陪護(hù)和探視;白細(xì)胞＜1.0×109/L時,立即采取保護(hù)性隔離,安置患者住單人間病室,限制探視,遵醫(yī)囑予升白細(xì)胞藥物治療,指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生,補(bǔ)充營養(yǎng),多食富含蛋白質(zhì)的食物,提高機(jī)體抵抗力。本組患者均出現(xiàn)不同程度的白細(xì)胞減少,白細(xì)胞計數(shù)(0.4～3.2)×109/L;5例出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制,其中4例暫停放療1周,肌內(nèi)注射非格司亭針使白細(xì)胞＞3×109/L,并在補(bǔ)充營養(yǎng)下完成放療和化療,1例白細(xì)胞0.2×109/L、血小板1.5×109/L,終止治療。

2.4 出血或穿孔 食管穿孔或出血是食管癌放療的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,隨著放射劑量的增加,放射線在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時也會無選擇性的損傷正常組織細(xì)胞,引起血管硬化及局部組織充血、糜爛、潰瘍;患者進(jìn)食不當(dāng)或用力咳嗽、排便時可導(dǎo)致食管穿孔、血管破裂。嚴(yán)密觀察病情,患者出現(xiàn)持續(xù)胸骨后劇痛、體溫升高、脈搏加快,為食管穿孔征兆[3],立即停止放療,禁食禁飲,快速補(bǔ)液,并做好手術(shù)前準(zhǔn)備;突發(fā)嘔血、便血、心率加快、血壓下降等癥狀,為食管靜脈破裂出血,立即安置患者平臥位、頭側(cè)一邊,保持呼吸道通暢,防止窒息,迅速開放靜脈通路,快速補(bǔ)液以維持有效循環(huán)血量,予心電、血壓、脈搏氧飽和度監(jiān)測,積極作好輸血準(zhǔn)備。本組發(fā)生食管靜脈破裂大出血2例,1例經(jīng)積極救治后病情穩(wěn)定,終止放化療;1例發(fā)生在檢查途中,雖積極就地?fù)尵?終因出血速度快、出血量大而致失血性休克死亡。

2.5 放射性食管炎 放射性食管炎是食管癌患者放療最常見的并發(fā)癥,可出現(xiàn)胸骨后燒灼感、吞咽時疼痛等癥狀,使其誤認(rèn)為病情進(jìn)展而失去治療信心。向患者解釋出現(xiàn)這些癥狀的原因和應(yīng)對方法;為減輕進(jìn)食時的疼痛,放療開始后預(yù)防性使用黏膜表面麻醉劑(等滲鹽水250 ml+慶大霉素24萬U+利多卡因40 m1+地塞米松10 mg+維生素B12針5 mg),每次l0 ml,餐前20 min含漱數(shù)分鐘后緩慢咽下,服后不宜立即飲水,且平臥30 min,根據(jù)咽部疼痛程度增減含漱次數(shù);評估患者進(jìn)食情況,根據(jù)病情制定個體化飲食計劃,告知患者進(jìn)食需細(xì)嚼慢咽,忌食辛辣、硬、冷、熱、油炸、帶刺及粗纖維食物,保持食物溫度40～42°C,以免溫度過高燙傷食管加重疼痛[4]。本組58例放療4周后發(fā)生放射性食管炎,57例經(jīng)上述措施干預(yù)后疼痛癥狀緩解,順利完成治療計劃;1例效果不明顯,暫停放療1周后延期完成治療計劃。

2.6 放射性皮炎 放射性皮炎是放療區(qū)域出現(xiàn)不同程度的放射性皮膚反應(yīng),重者可發(fā)生潰瘍壞死。放療前向患者及家屬宣教保護(hù)照射野皮膚對預(yù)防放射性皮炎的重要性;穿全棉柔軟的內(nèi)衣,照射野皮膚用溫水和柔軟毛巾輕輕沾洗,禁用肥皂擦洗或熱水浸浴,禁用碘酊、乙醇等刺激性消毒劑,避免陽光直照,皮膚有脫屑時禁用手撕剝;照射野皮膚禁行穿刺操作;局部出現(xiàn)濕性脫皮時,用濕潤燒傷膏外涂破損創(chuàng)面2次/d,每次放療前仔細(xì)清除藥膏,結(jié)束后繼續(xù)外涂,放療療程結(jié)束后濕性脫皮仍未愈合可改用康惠爾透明貼外貼,根據(jù)滲液情況及時更換敷貼。本組發(fā)生Ⅰ級皮膚反應(yīng)65例、Ⅱ級皮膚反應(yīng)20例、Ⅲ級皮膚反應(yīng)6例,經(jīng)上述對癥護(hù)理后均未發(fā)生感染。

3 小 結(jié)

放療聯(lián)合化療治療中晚期食管癌的常見毒副反應(yīng)有食管梗阻、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、食管穿孔或食管靜脈破裂出血、放射性食管炎及放射性皮炎。治療期間加強(qiáng)病情觀察,做好對癥護(hù)理,以保證順利完成治療,提高患者生活質(zhì)量。

[1]王寧燕,喬玉寧,束勁松,等.食道癌患者放療過程中真實體驗的質(zhì)性研究[J].解放軍護(hù)理雜志,2009,26(2A):9.

[2]鄭月仙.食管癌患者食物梗阻食管的原因及對策[J].護(hù)理與康復(fù),2007,6(4):266.

[3]朱燕.食道癌放療患者的健康教育[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床, 2007,7(3):85.

[4]楊建清.食管癌放療引起放射性食管炎的護(hù)理[J].腫瘤研究與臨床,2005,12(17):69.