外傷性肝破裂的外科治療體會(huì)

余海亮，蒲 克

肝臟在鈍器傷中是最容易受損傷的腹腔臟器之一;在腹部貫通傷中，僅次于小腸和結(jié)腸損傷［1］?；仡櫡治鑫以?000～2010年收治的76例外傷性肝破裂臨床資料，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組76例，其中男性53例，女23例;年齡16～76歲，平均42．36歲。閉合性損傷48例，開(kāi)放性損傷28例。肝損傷程度按美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST)肝外傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［2］分級(jí):Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)46例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)4例，Ⅴ級(jí)1例。合并心臟破裂1例，四肢或骨盆骨折18例，肋骨胸骨骨折、創(chuàng)傷性濕肺、血?dú)庑?3例，腎挫傷后腹膜血腫6例，胰腺挫裂傷3例，顱腦外傷3例，脾破裂3例，胃十二指腸橫結(jié)腸破裂7例。從受傷至醫(yī)院就診時(shí)間12～60分鐘，行非手術(shù)治療12例，均為閉合性損傷。CT檢查示Ⅰ、Ⅱ級(jí)肝損傷者10例，Ⅲ級(jí)2例，失血量＜500ml，其中1例因腎臟持續(xù)性出血，1例是由于隱匿的小腸破裂，改為手術(shù)探查;入院后立即經(jīng)手術(shù)治療64例。

2 治療方法 非手術(shù)治療患者嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，禁食、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止血、絕對(duì)臥床、應(yīng)用抗生素等對(duì)癥治療。

手術(shù)治療患者均在抗休克同時(shí)緊急開(kāi)腹探查，迅速控制肝門，直接壓迫肝損傷部位及肝周紗布填塞，確認(rèn)出血來(lái)源，清除積血后暴露創(chuàng)面;如出血來(lái)自肝后不易控制，需將肝下和腎靜脈之間的下腔靜脈及肝上膈下部位的游離下腔靜脈分別游離出來(lái)用止血帶控制，從而控制肝面的大出血，再逐一用指捏法擴(kuò)大肝臟裂傷，清除壞死肝組織，找出損傷的血管和膽管分別處理后，用帶血運(yùn)的大網(wǎng)膜填塞傷口?？p合肝臟破口，并肝周及膽道引流。

3 結(jié)果 非手術(shù)治療10例均痊愈;手術(shù)治療痊愈63例，死亡3例。死亡原因:傷后即出現(xiàn)嚴(yán)重休克，心臟停搏，在心肺復(fù)蘇同時(shí)果斷進(jìn)腹后阻斷入肝血流、快速輸血擴(kuò)容等搶救無(wú)效死亡，尸檢證實(shí)為肝后下腔靜脈撕斷1例;術(shù)后多器官功能衰竭1例;重型腦外傷1例。

討 論

1 早期診斷 肝損傷診斷時(shí)要注意有無(wú)其他致命性合并傷存在。診斷性腹腔穿刺仍是目前首要的診斷方法，其陽(yáng)性率高，是臨床診斷閉合性肝破裂快捷有效的方法。本組病例就診時(shí)常規(guī)進(jìn)行一次診斷性腹腔穿刺，其中61例陽(yáng)性(陽(yáng)性率78%)。以患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定為前提，合理選擇B超、CT或MRI檢查;對(duì)臨床高度懷疑肝破裂，腹腔穿刺陽(yáng)性、血壓不穩(wěn)定或有明顯失血征象者，即可不必行B超、CT等檢查，以免延誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

2 非手術(shù)治療 目前對(duì)非手術(shù)治療指征有較為一致的意見(jiàn)，在其治療過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)病情，如患者循環(huán)經(jīng)輸血后仍不穩(wěn)定，血壓和血細(xì)胞比容下降，腹脹、腹膜炎體征逐漸加重，動(dòng)態(tài)B超或CT檢查證實(shí)肝臟傷情加重，腹腔積血量增多，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù);但進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)的是注意避免漏診隱匿的胃腸、胰腺合并傷及脾、腎等肝外實(shí)質(zhì)器官的遲發(fā)性出血，Velmahos等［3］報(bào)道的206例首期行非手術(shù)治療的閉合性腹部實(shí)質(zhì)器官損傷中，遲發(fā)性出血20例均為脾或腎出血，無(wú)一例肝臟遲發(fā)性出血，說(shuō)明合并脾、腎外傷是非手術(shù)治療失敗的重要因素。

3 術(shù)式選擇 嚴(yán)重肝外傷目前常用的手術(shù)方式有:(1)肝臟縫合術(shù):在肝裂傷兩緣做垂直褥式縫合，游離一帶蒂的大網(wǎng)膜填塞至裂傷深部做間斷或“8”字深層縫合對(duì)攏，縫針穿過(guò)底部，注意不留死腔，以徹底止血;如裂口較長(zhǎng)較深時(shí)(＞3cm)，用指捏法或超聲刀清除失活的肝組織后，直視下逐一結(jié)扎肝創(chuàng)面上斷裂的血管和膽管，再用帶蒂大網(wǎng)膜填塞縫合。(2)清創(chuàng)或不規(guī)則肝部分切除:適用于大片失去血供、無(wú)法修復(fù)的毀損肝組織，尤其是局部毀損性損傷及肝主要大血管傷、無(wú)法修復(fù)或需切除部分肝組織以便于手術(shù)修補(bǔ)者。(3)選擇性肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù):適用于經(jīng)清創(chuàng)縫合和紗布填塞等處理仍不能控制的動(dòng)脈性出血。來(lái)自于門靜脈或肝旁靜脈的肝損傷出血忌用。(4)肝周紗條填塞:子宮紗條填塞法作為一種止血方法，被認(rèn)為是嚴(yán)重肝外傷處理時(shí)的一項(xiàng)挽救生命的措施，特別是患者有低體溫、嚴(yán)重酸中毒、凝血病難以止血或其他嚴(yán)重合并傷時(shí)，應(yīng)采用損傷控制技術(shù)，即早期手術(shù)簡(jiǎn)單化，術(shù)后積極復(fù)蘇和分期確定性修復(fù)手術(shù)3個(gè)階段綜合治療［4］，從而降低死亡率;而且實(shí)驗(yàn)研究證明，填塞對(duì)腔靜脈損傷有壓迫止血作用，損傷血管可自行愈合而不留后患，部分患者采用該法可獲得永久止血的功效，本組有1例AAST分級(jí)為Ⅴ級(jí)，患者經(jīng)紗條填塞術(shù)后7～14天逐日分次分段拔出(每次約10～20cm)，直至完全拔除，未有活動(dòng)性出血，效果滿意。應(yīng)注意填塞時(shí)創(chuàng)面覆蓋可吸收的止血紗布或大網(wǎng)膜填塞創(chuàng)面，先填入碘仿、凡士林紗條，再?gòu)膬?nèi)至外逐層填入紗條，填塞松緊要適度，防止術(shù)后引起或加重腹腔間室綜合征;術(shù)中詳細(xì)準(zhǔn)確記錄紗布填塞的順序和數(shù)量，將每塊紗布的一端經(jīng)切口直接引出，固定于腹壁外;拔紗布前可適量注入消毒液體石蠟，可減少再次出血。

在臨床實(shí)踐中，重型肝破裂傷常常需要幾種方法聯(lián)合使用才能達(dá)到目的，最后需要強(qiáng)調(diào)的是必須重視術(shù)后肝周充分引流及合并傷的處理，肝創(chuàng)面旁、膈下及拔出紗條后腔隙均需充分引流，對(duì)于肝內(nèi)膽管損傷可能性較大，可能出現(xiàn)膽血反流和膿腫形成，應(yīng)行膽道T管引流。對(duì)于術(shù)后肝周膿腫、膽瘺，可在B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流，從而避免再開(kāi)腹。

［1］吳在德，吳肇漢．外科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:426－427．

［2］Blumgart LH．肝膽胰外科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1027．

［3］ Velmahos GC，Toutouzas KG，RadinR，et al．Nonoperative treatment of blunt injury to solid abdominal organs:a prospective study［J］．Arch Surg，2003，138(8):844．

［4］黎介壽．腹部損傷控制性手術(shù)［J］．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26(8):561－562．