支氣管鏡對(duì)心胸外科患者術(shù)后肺不張的療效分析

曾偉

支氣管鏡對(duì)心胸外科患者術(shù)后肺不張的療效分析

曾偉

目的 觀察支氣管鏡治療心胸外科患者術(shù)后肺不張的臨床效果。方法 選取自2006年3月～2010年5月收治的128例心胸外科手術(shù)后肺不張患者作為研究對(duì)象,所有患者均給予支氣管鏡吸引、灌注等治療,觀察治療效果。結(jié)果 本組128例患者痊愈83例,有效39例,無(wú)效6例,總有效率為95.3%(122/128)。無(wú)效6例患者均為老年患者,術(shù)前即有嚴(yán)重的肺部感染,經(jīng)支氣管鏡治療后情況無(wú)好轉(zhuǎn)。分離病原體肺炎克雷伯菌63株,流感嗜血桿菌38例,葡萄球菌12株,不動(dòng)桿菌10株,銅綠假單胞菌4株,真菌1株。結(jié)論 支氣管鏡治療心胸外科患者術(shù)后肺不張效果理想,值得臨床推廣應(yīng)用。

支氣管鏡;心胸外科手術(shù);肺不張;療效

肺不張(atelectasis)是指全肺或部分肺呈收縮和無(wú)氣狀態(tài)。術(shù)后肺不張是心胸外科開(kāi)胸術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。肺不張發(fā)生后往往合并存在肺無(wú)氣、感染、支氣管擴(kuò)張、組織破壞和纖維化等[1]。心胸外科手術(shù)以老年患者居多,由于老年患者臟器功能有退行性改變及免疫功能降低,對(duì)于外科手術(shù)的應(yīng)激性和耐受性明顯減退,因此術(shù)后容易發(fā)生肺不張等各種并發(fā)癥。我院自近年來(lái)采用支氣管鏡對(duì)心胸外科患者術(shù)后肺不張進(jìn)行治療,取得了較為理想的治療效果,報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2006年3月～2010年5月收治的128例心胸外科手術(shù)后肺不張患者作為研究對(duì)象,所有患者均無(wú)肺不張病史,均為開(kāi)胸手術(shù)后引起。128例患者中男73例,女55例;年齡12～76歲,平均52.1歲;胸外傷手術(shù)后59例,肺癌術(shù)后37例,食管癌賁門癌術(shù)后25例,先天性心臟病手術(shù)后7例;患者術(shù)后發(fā)生肺不張時(shí)間為13～72h,平均41.5h?；颊叱霈F(xiàn)不同程度的高熱、心動(dòng)過(guò)速,呼吸淺、快,呼吸困難,其中93例患者有明顯紫紺表現(xiàn);體格檢查病側(cè)呈濁音,語(yǔ)顫增強(qiáng),呼吸音減弱或?yàn)楣軤詈粑?其中32例患者縱膈向患側(cè)移位;實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞均有不同程度升高,胸部X片檢查顯示患側(cè)肺部呈片狀浸潤(rùn)陰影。

1.2 治療方法 術(shù)后鼓勵(lì)和幫助患者咳嗽排痰并給予常規(guī)抗感染治療。評(píng)估患者身體狀況,確定符合支氣管鏡治療的適應(yīng)證。術(shù)前4小時(shí)禁食,術(shù)前半小時(shí)皮下注射阿托品0.5mg,肌注地西泮10mg。術(shù)前給患者持續(xù)吸氧,并給予心電圖及血?dú)獗O(jiān)測(cè)。先以2%利多卡因溶液噴霧咽喉做局部麻醉,每2～3分鐘操作一次,共3次;然后在鏡管插入氣管后立刻注入2～5ml。在選好的鼻腔內(nèi)滴入1%的麻黃素溶液2～3滴,對(duì)于兩側(cè)鼻腔均有病變或狹窄不便插管者給予經(jīng)口插管?；颊卟扇⊙雠P位,采用日本生產(chǎn)的OlympusBFP40型纖維支氣管鏡插入,仔細(xì)檢查呼吸道梗阻部位,對(duì)呼吸道梗阻部位產(chǎn)生的分泌物及膿液進(jìn)行抽吸,同時(shí)采用生理鹽水對(duì)病變支氣管肺泡進(jìn)行反復(fù)灌洗,直至呼吸道清潔干凈為止。術(shù)后經(jīng)支氣管鏡注入阿米卡星0.2～0.4g至肺不張部位,以達(dá)到抗感染的效果。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：術(shù)后3天內(nèi)肺部X線檢查肺部完全復(fù)張,臨床癥狀及體征完全消失。有效：術(shù)后3天內(nèi)肺部X線檢查肺部部分復(fù)張,臨床癥狀及體征有所改善。無(wú)效：術(shù)后3天內(nèi)肺部X線檢查肺部無(wú)復(fù)張,臨床癥狀及體征基本無(wú)改善。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 本組128例患者痊愈83例,有效39例,無(wú)效6例,總有效率為95.3%(122/128)。無(wú)效6例患者均為老年患者,術(shù)前即有嚴(yán)重的肺部感染,經(jīng)支氣管鏡治療后情況無(wú)好轉(zhuǎn)。

2.2 病原學(xué)檢查 對(duì)所有患者取出的分泌物進(jìn)行病原學(xué)檢查,分離病原體肺炎克雷伯菌63株,流感嗜血桿菌38例,葡萄球菌12株,不動(dòng)桿菌10株,銅綠假單胞菌4株,真菌1株。

3 討論

術(shù)后肺不張是心胸外科手術(shù)術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥。有報(bào)道稱老年患者術(shù)后肺不張的發(fā)生率約為20%,是年輕患者的3倍[2]。如果處理不及時(shí),可誘發(fā)多種并發(fā)癥。老年人術(shù)后肺不張的原因較多,幾乎所有的開(kāi)胸手術(shù)均可引起肺不張。肺切除、開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大、切斷胸壁肌肉、大劑量阿片或鎮(zhèn)靜劑,以及麻醉期間高濃度氧的吸入、胸廓呼吸活動(dòng)受限、橫隔抬高、支氣管內(nèi)黏稠分泌物積聚以及咳嗽反射抑制等均為肺不張的發(fā)生創(chuàng)造了條件。若患者合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性疾病、胸廓異常、疼痛和肌肉痙攣和神經(jīng)肌肉疾病等均可引起呼吸變淺、從而影響咳嗽和排痰,增加了導(dǎo)致肺不張的幾率。另外,糖尿病酮癥酸中毒時(shí)的血液呈現(xiàn)高滲性,也為重要的致病因素[3]。

發(fā)生廣泛肺不張的危害是增加呼吸做功、妨礙氣體交換及繼發(fā)感染。正常情況下生理周期性嘆氣樣深呼吸可以有效防止肺泡塌陷,也可以使剛塌陷的肺泡復(fù)張。心胸外科手術(shù)后因切口疼痛等因素導(dǎo)致嘆氣樣呼吸減少,患者往往不敢用力呼吸,淺速呼吸可以導(dǎo)致肺泡塌陷,肺順應(yīng)性下降和損害氧和過(guò)程,從而引起肺不張。對(duì)于術(shù)后肺不張的治療一般可以采用保守治療如幫助咳痰咳嗽、抗感染、物理治療等,但肺不張嚴(yán)重或患者體質(zhì)較差或基礎(chǔ)疾病較多的患者往往依靠保守治療達(dá)不到應(yīng)有的效果,此時(shí)應(yīng)盡早轉(zhuǎn)為支氣管鏡治療,避免延誤病情。支氣管鏡治療可以有效的達(dá)到肺不張患處進(jìn)行吸引、灌洗等治療,其治療具有簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、有效的特點(diǎn),可以有效的清除阻塞呼吸道的分泌物和膿栓,迅速減輕呼吸困難等癥狀;同時(shí)采用藥物局部灌洗可以有效的改善呼吸道感染癥狀,減輕呼吸道黏膜充血、滲液等現(xiàn)象,加速肺不張的快速?gòu)?fù)原[4]。另外,通過(guò)支氣管鏡下分泌物的取樣可以進(jìn)行病原學(xué)細(xì)菌培養(yǎng),能夠盡快查清引起肺部感染的病原菌,使用對(duì)應(yīng)的抗感染藥物進(jìn)行治療,提高了術(shù)后治療效果。對(duì)心胸外科手術(shù)后引起的肺不張及時(shí)應(yīng)用支氣管鏡吸引、灌洗治療是十分安全有效的措施,肺不張引起的呼吸衰竭及低氧血癥也不會(huì)影響支氣管鏡的使用,因支氣管鏡沖洗可以有效的清潔呼吸道內(nèi)的分泌物,幫助患者恢復(fù)正常呼吸,改善呼吸衰竭癥狀和提高血氧濃度,是臨床搶救的重要措施之一。

通過(guò)對(duì)本組患者病例的觀察,雖然術(shù)后應(yīng)用支氣管鏡進(jìn)行治療可以有效的緩解肺不張癥狀、改善患者預(yù)后,但加強(qiáng)對(duì)術(shù)后肺不張的預(yù)防措施是徹底降低術(shù)后肺不張發(fā)生的關(guān)鍵因素。在患者行心胸外科手術(shù)前,應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸的鍛煉、提高有效呼吸量,有吸煙嗜好的患者,應(yīng)勸導(dǎo)術(shù)前2周停止吸煙,以減少氣道內(nèi)的分泌物[5]。對(duì)于原發(fā)疾病有呼吸道感染者應(yīng)積極治療原有的支氣管炎和慢性肺部感染。同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸咳嗽、體位排痰或給予藥物化痰,以利于支氣管內(nèi)分泌物的排出。在手術(shù)中或術(shù)后應(yīng)避免發(fā)生嘔吐和誤吸,術(shù)前保證常規(guī)禁食,麻醉期間應(yīng)側(cè)頭位平臥,盡量吸出氣管內(nèi)分泌物。術(shù)后鼓勵(lì)和協(xié)助患者做深呼吸和咳嗽,適當(dāng)變化體位,定期做霧化吸入。

[1]孔同信,馬寶義.支氣管鏡吸痰及甲硝唑灌洗治療胸部外傷后頑固性肺不張36例臨床觀察[J].臨床肺科雜志,2009,5(9):142-43.

[2]徐德祥,張春玲.不同時(shí)機(jī)纖支鏡檢查對(duì)肺不張患者預(yù)后的影響[J].山東醫(yī)藥,2009,16(17):231-234.

[3]唐國(guó)林,劉金鳳.床邊纖維支氣管鏡在搶救呼吸系統(tǒng)急危重癥患者的應(yīng)用(附52例報(bào)告)[J].廣西醫(yī)學(xué),2009,23(2):67-68.

[4]潘傳勇,劉繼芳.纖維支氣管鏡下吸痰術(shù)在多發(fā)肋骨骨折后肺不張治療中的應(yīng)用[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009,6(15):261-264.

[5]夏建國(guó).開(kāi)胸術(shù)后肺不張43例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(13):61-62.

Objective To observe the bronchoscopic treatment of patients after cardiothoracic surgery clinical effects of pulmonary atelectasis. Methods In our hospital from March 2006～May 2010 128 patients were treated after cardiothoracic surgery in patients with atelectasis as a study,all patients were treated with bronchoscopy to attract,perfusion treatment,observation and treatment effect. Results 128 patients 83 patients were cured, effective 39 cases,6 cases,total effective rate was 95.3%(122/128).6 cases patients were elderly patients with severe preoperative pulmonary infection after bronchoscopic treatment of the situation does not get better.Pathogens isolated 63 strains of Klebsiella pneumoniae,Haemophilus influenzae in 38 cases,12 strains of Staphylococcus aureus,10 strains of Acinetobacter,Pseudomonas aeruginosa 4 strains,1 strain of fungus. Conclusion Bronchoscopic treatment of patients after cardiothoracic surgery atelectasis successful,worthy of clinical application.

Bronchoscopy;Cardiothoracic surgery;Atelectasis;Effect

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.062

528300 廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院 (曾偉)