病毒性肺炎合并多系統(tǒng)損害病案分析

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(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 特需內(nèi)科病房，天津 300193；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 針灸研究所，國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病針刺療法重點(diǎn)研究室，天津 300193)

筆者于臨床接診1例病毒性肺炎合并多系統(tǒng)損害病人，現(xiàn)將治療經(jīng)過(guò)分析報(bào)道如下。

1 病案舉例

阿某，男，24歲，外籍留學(xué)生，主因“間斷腹瀉，伴發(fā)熱1月,加重3 d?！庇?010年5月19日入院?；颊呒袄蠋熗瑢W(xué)訴于入院前1月,無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹瀉、肢酸乏力、咽痛、時(shí)伴低熱，于校醫(yī)院診斷為“胃腸型感冒”予胃腸安、速感寧膠囊。服藥后發(fā)熱癥狀略有改善，但仍腹瀉、乏力，大便1日2～3次，糞質(zhì)稀薄。2010年5月4日患者就診于我院普內(nèi)科門(mén)診，查血常規(guī):WBC 5.78×109/L,RBC 4.56×1012/L,HGB 126G/L,PLT 287×109/L,NE 70.6%,LY17.3%;尿常規(guī)：尿蛋白+。診斷“胃腸炎”。予胃腸安、金雙歧，服藥后腹瀉癥狀仍未改善。近3 d腹瀉加重,每日2～3次，水樣便，神疲乏力，咽痛，周身酸痛。于2010年5月19日經(jīng)我院外事辦收入我科住院。入院時(shí)癥狀:神志清晰，精神可，呼吸平穩(wěn)，高熱，時(shí)寒戰(zhàn)，腹瀉，水樣便，1日2～3次，無(wú)膿血便、無(wú)腹痛、無(wú)里急后重，偶有咳嗽，無(wú)痰，倦怠乏力，周身酸痛，咽痛，口渴，消瘦，食欲不振，小便色黃，尿量偏少，夜寐尚安。既往體健，無(wú)不良嗜好，未訴其他病史，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史，否認(rèn)到過(guò)疫區(qū)。來(lái)津8月余,入境體檢未見(jiàn)異常。入院時(shí)查體:體溫39.7 ℃,脈搏96次/min，呼吸24次/mim，血壓120/80 mmHg，仰臥位，急性熱病病容，意志清，精神差。營(yíng)養(yǎng)不良，形體消瘦，體重56 kg,體重近1月減輕6 kg，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，扁桃體Ⅰ°腫大。呼吸音粗、兩肺可聞及散在小水泡音，右肺中部明顯，心率96次/min，律齊，心音響度中等。肝脾肋下未及，腹平坦，腹肌略緊張，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)，5次/min，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛,雙下肢不腫。四肢肌力正常，神經(jīng)系統(tǒng)體征(-)。舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 1.24↓,RBC 3.81↓,HGB 100↓,PLT 154 NE 75.7%↑,LY 21.8%；尿常規(guī)：尿潛血+；生化全項(xiàng)：血清鉀3.39↓,血清鈉124.1↓,氯93.2↓,血清鈣1.64↓,總蛋白58.8↓,白蛋白25.2↓,球蛋白33.6↑,天冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶85.2↑,肌酸激酶2920.7↑,乳酸脫氫酶927.4↑,羥丁酸脫氫酶656.0↑,肌酸激酶同工酶43.0↑；C反應(yīng)蛋白7.16↑；胸部CT:1)考慮右肺、左肺上葉炎性改變(右肺上中葉較重)。2)右肺下葉小結(jié)節(jié)；12導(dǎo)心電圖：竇性心律，電軸不偏，下壁及前側(cè)壁心肌缺血，Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯。腹B超:肝實(shí)質(zhì)回聲稍強(qiáng)，脾大。入院診斷：1)發(fā)熱待查。2)腹瀉待查。3)肺炎。4)低蛋白血癥。5)電解質(zhì)紊亂?？紤]到患者多個(gè)系統(tǒng)均有損害，且起病急、病情重，故進(jìn)行病例討論，以決定下一步治療方案。

2 討論

根據(jù)患者發(fā)熱、腹瀉、乏力、咳嗽等臨床癥狀，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及胸部CT等分析，考慮為病毒感染導(dǎo)致的多系統(tǒng)損害，累及肺部、心肌、全身骨骼肌、血液系統(tǒng)、肝臟等，診斷為肺炎、病毒感染、心肌損害、感染性肌炎。如病人條件允許可遞送標(biāo)本，進(jìn)行病毒檢測(cè)。建議對(duì)癥支持治療，糾正水電解質(zhì)紊亂，日達(dá)仙1.6 mg qd，丙種球蛋白15 g qd；抗感染治療：莫西沙星0.4 qd；抗炎治療:甲強(qiáng)龍80 mg bid 3 d。注意防止激素造成胃黏膜損傷。中醫(yī)認(rèn)為，患者太陽(yáng)表邪未解，邪陷陽(yáng)明，大腸濕熱壅滯，里熱蒸肺迫腸，升降失調(diào)，津液外泄，發(fā)為泄瀉。長(zhǎng)期泄瀉，正氣虧虛，易感受外邪，熱毒內(nèi)蘊(yùn)于肺，早期失治，導(dǎo)致熱毒壅盛，氣血燔灼。如病情進(jìn)一步發(fā)展可由氣分入營(yíng)入血，病情危急?，F(xiàn)階段根據(jù)中醫(yī)四診合參，辨病為溫病，泄瀉，治法清泄里熱，解肌散邪。主方予陶氏柴葛解肌湯合葛根芩連湯。因患者高熱，加牡丹皮、赤芍，防熱入營(yíng)血。后期若正虛為主，氣陰兩虛，再投以益氣養(yǎng)陰之品。

經(jīng)討論后確立主要治療方案如下：1)中醫(yī)治療:清熱利濕，解肌散邪，藥用:葛根20 g，黃芩10 g，黃連10 g，澤瀉10 g，豬苓20 g，柴胡15 g，石膏15 g，白豆蔻15 g，砂仁6 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，連翹6 g，地骨皮10 g，甘草6 g，水煎服，早晚分服。患者服用2劑后，大便次數(shù)減少，由水樣便轉(zhuǎn)為稀便。服3劑后，大便基本正常，原方去豬苓，加太子參15 g。體溫正常后去石膏，加扁豆皮15 g，太子參加至20 g。2)甲強(qiáng)龍80 mg，1次/d，沖擊治療3 d，然后減量至40 mg，1次/d，再用3 d后停藥。3)每日加用胸腺肽α1，1.6 mg，白蛋白20 g，連用7 d。4)3 d后，體溫逐漸降至正常，患者訴神疲乏力，加用參芪扶正注射液500 mL，1次/d?；颊呓?jīng)治病情好轉(zhuǎn)，于2010年6月3日出院，共住院15 d，出院前復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)基本正常，僅有輕度貧血(血色素12 g),囑患者出院后仍需悉心調(diào)養(yǎng)，適勞逸、慎起居、調(diào)情志、節(jié)飲食、定期門(mén)診復(fù)查。隨訪(fǎng)半年未復(fù)發(fā)。