以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的多發(fā)性骨髓瘤伴腎病1例分析

孫玲玲,何永生

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是漿細(xì)胞異常增生的惡性疾病。主要浸潤骨髓及軟組織，它能產(chǎn)生異常的單克隆免疫球蛋白，引起骨骼破壞、貧血、腎功能損害和免疫功能異常。我國MM發(fā)病率約為1/10萬，并有逐漸增高趨勢。發(fā)病高峰為50～65歲，低齡患者少見，但臨床亦有報(bào)道[1]。MM主要表現(xiàn)為骨破壞，髓外浸潤，感染，高黏滯性綜合征，出血傾向，淀粉樣變性，雷諾現(xiàn)象及腎功能損害等[2]。國內(nèi)報(bào)告多發(fā)性骨髓瘤誤診率達(dá)54.7%～78.8%[3]。究其原因主要有3點(diǎn)。1)起病隱匿。MM早期可無明顯臨床表現(xiàn)，常未引起重視。大多數(shù)患者在確診時(shí)已處于中晚期。2)MM首發(fā)癥狀多種多樣。臨床有因全身疼痛，就診于骨外科， 誤診為“骨質(zhì)疏松癥”；有因發(fā)現(xiàn)尿蛋白、腎功能損害而被誤診為“腎炎”“腎衰竭”；有因皮膚損害而就診于皮膚科被誤診為“過敏性紫癜”等。非血液科醫(yī)師對MM認(rèn)識(shí)不夠亦是臨床誤診的原因之一。3)臨床表現(xiàn)不典型。4)MM臨床表現(xiàn)無特異性。惡性漿細(xì)胞的增生，抑制了正常免疫球蛋白的產(chǎn)生，可表現(xiàn)為某一類免疫球蛋白顯著增高。但臨床少數(shù)患者中，IgG、IgA、IgM 均減低。并且尿本周氏蛋白陽性率并不高。

1 病案舉例

王某，女，54歲。5個(gè)月前患者無明顯誘因突發(fā)惡心、嘔吐，胃脘部不適等癥，查血Rt:HGB 98 g/L；內(nèi)窺鏡示“慢性淺表性胃炎”(膽汁反流型),給予西醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療均無好轉(zhuǎn)。入院2 d前患者癥狀加重，就診于我院門診。查血Rt：RBC 1.83×1012/L，HGB 61 g/L；肝腎功能：UREA 31.53 mmol/L，CREA 1090.40 umol/L，TP 112.5 g/L，GLB 75.4 g/L，A/G 0.49。入院時(shí)患者神清，精神可，面色蒼白，脘痞，納差，惡心，嘔吐，關(guān)節(jié)酸脹，寐不安，小便量可，大便調(diào)，舌紅苔黃膩，脈弦。查體：T 36℃，P 71次/min，R 18次/min，BP 160/80 mmHg。除重度貧血貌外，查體未見明顯異常。入院診斷為“腎衰竭，尿毒癥，腎性貧血”。入院后查血Rt：WBC 5.50×109/L，RBC 1.80×1012/L，HGB 56 g/L，PLT 169×109/L，NEUT3.19×109/L，NEUT% 58.1%；尿Rt：WBC(±)、PRO(±)、BLD(±)；肝功能：TP 107.6 g/L，GLB 69.2 g/L，A/G 0.55;腎功能：UREA 29.00 mmol/L，CREA 1033.30 umol/L，UA 417.20 umol/L；凝血4項(xiàng)：(-)；P1.89 mmol/L，Ca2.18 mmol/L；尿酶4項(xiàng)：U-mALB 104.0 mg/L，LMPT 2.32 g/L，GAL1.70 U/L；24 h尿微總蛋白：3.36 g/24 h；24h尿肌酐：7.7 mmol/24 h;免疫全項(xiàng)：IgG 6960.0，IgA 44.4，IgM 59.1，C338.2，C46.49；尿本周蛋白試驗(yàn)：陰性；泌尿B超結(jié)果：雙腎大小正常，雙腎實(shí)質(zhì)回聲稍強(qiáng)，左腎盂輕度擴(kuò)張。骨髓穿刺示多發(fā)性骨髓瘤。

2 討論

本例患者以“惡心、嘔吐”首診于消化科。因其消化道癥狀突出，加之消化科醫(yī)師對本病的警惕性不高，忽視了患者其他癥狀，延誤了MM診斷。患者貧血程度與腎功能損傷程度相平行，其消化道癥狀與體內(nèi)毒素水平高及慢性胃炎有關(guān)。初步診斷為“腎衰竭，尿毒癥,腎性貧血”。但泌尿B超結(jié)果示雙腎大小正常，與患者重度貧血相矛盾。加之患者IgG異常增高,高度懷疑血液系統(tǒng)相關(guān)疾病。但患者臨床并無少尿等急性腎衰竭的表現(xiàn)，亦無典型的骨痛、高鈣血癥、高尿酸血癥等表現(xiàn)。查尿本周蛋白試驗(yàn)及骨髓穿刺，確診為MM。

為防止MM的誤診及漏診，除需提高對MM的警惕性外，在腎臟病的診斷方面，需強(qiáng)調(diào)原發(fā)性疾病的追述及免疫相關(guān)性檢查。腎臟病若遇到以下情況也應(yīng)考慮MM：1)年齡40歲以上不明原因腎功能不全；2)貧血和腎功能損害程度不成正比；3)腎臟大小與腎損害不一致；4)腎功能不全合并血尿酸明顯升高[4]；5)早期腎功能不全伴高鈣血癥；6)血沉明顯增快，高球蛋白血癥且易感染；7)40歲以上男性患者出現(xiàn)不明原因的腰痛[5]；8)腎病綜合征血尿不突出、血壓低者；9)有腎損害的同時(shí)伴有多系統(tǒng)累及者；10)不明原因蛋白尿，并反復(fù)出現(xiàn)呼吸道，泌尿道感染者[6]。同時(shí)，需注意由于尿本周蛋白敏感性差，其陰性不能除外多發(fā)性骨髓瘤[7]?？傊?，臨床實(shí)踐如履薄冰，面對病人時(shí)需持謹(jǐn)慎態(tài)度。

[1]肖廣芬,張聰明.低齡多發(fā)性骨髓瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2009,12(9B):1720.

[2]王海燕.腎臟病學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1475-1480.

[3]莊俊玲,武永吉,鐘玉萍,等.多發(fā)性骨髓瘤218例臨床分析[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2004,24(2):108-110.

[4]黃淑環(huán),蔡成才.38例多發(fā)性骨髓瘤腎損害臨床分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2006,12(2):17-19.

[5]趙凌,王超.多發(fā)性骨髓瘤51例臨床特征分析[J].中國腫瘤臨床與康復(fù),2010,17(4):342-344.

[6]何洪斌,張正秀.多發(fā)性骨髓瘤腎病28例臨床分析[J].四川醫(yī)學(xué),2006,27(10):1029-1030.

[7]張宇梅,王亞平,霍延紅.多發(fā)性骨髓瘤伴腎功能衰竭2例臨床分析[J].實(shí)用診斷與治療雜志,2007,21(8):365.