病例—標本結合法在病理學實驗考試中的應用初探

汪家文，劉應時 （佛山科學技術學院醫(yī)學院病理教研室，廣東 佛山528000）

病理學實驗考試是病理學實驗教學過程中的一個重要環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)考試多是以學生看大體標本和切片，寫出其名稱和 （或）病理變化、加以繪圖說明的方式。考核往往只局限于對標本和切片的機械識記，不能充分考核學生利用掌握的知識分析問題、解決問題的能力，容易引導學生死讀書本，思路狹窄，不能適應新形勢下醫(yī)學人材培養(yǎng)的需要。隨著醫(yī)學教育模式的轉變，人們已嘗試運用多種教學方式在病理學及病理實驗學教學實踐中，教學觀念由單純傳授知識型向傳授知識并重視應用能力培養(yǎng)型轉變，因而考試方式也需要作相應的改革。我們近幾年在本科生病理實驗課的考試中采用病例—標本結合法考試方法，收到了較好的效果。

1 病例—標本結合法中病例的選擇

根據病理實驗考試的具體內容，選定病理案例。如要考核 “細胞和組織的適應與損傷”一節(jié)內容，因其里面含有 “肝細胞脂肪變性、腎小管上皮細胞水腫、心肌細胞水腫變性”等較為重要知識點，則可選定一可涵蓋上述臟器病變的病例，并編寫相應的討論思考題，設定評分標準。比如有下述病例：

患者，女，26歲，2個月來間歇性瀉水樣便，近2天來病情加重，伴發(fā)熱。體溫39℃，神清，面色蒼白，全身極度消瘦，肝右肋下3cm。經入院治療病情有所好轉，但全身情況差，食欲不振，其母要求輸血，輸血后半小時，患者因急性心力衰竭，搶救無效死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)：①肝臟：體積增大，包膜緊張，淡黃色，質軟，切面有油膩感；鏡下肝細胞內出現(xiàn)大小不等的圓形空泡，細胞核被擠到一側；②腎：雙側腎蒼白色，混濁無光澤，包膜緊張；鏡下腎近曲小管上皮細胞體積增大，胞漿內充滿粉紅色細微顆粒；③心：心肌顏色變淡，鏡下見心肌纖維腫脹，余無特殊。

問題：①患者的心、肝、腎可能出現(xiàn)了哪些損傷性變化？請寫出其病變名稱和相應大體標本的編號（12分）。②請畫出患者肝臟發(fā)生的病理變化并加以簡要描述 （HE，×400）（10分）。

2 考前準備

確定實驗考核要求、考核范圍及考試程序，并告知學生 ，以讓學生有一定的準備，避免考試中出現(xiàn)慌亂。

2．1 考核要求及范圍

考試時間：60min／大組，共兩大組120min；考試內容：通過分析所給病例，觀察5個大體標本：4個寫出診斷名稱，1個寫出診斷名稱和診斷依據；觀察5張組織切片：3張寫出診斷名稱，1張寫出診斷名稱并繪圖并標示病變特點，1張寫出診斷名稱和診斷依據?？己朔秶孩賹嶒灤缶V規(guī)定所有需要掌握的大體標本。②實驗大綱規(guī)定所有需要掌握的切片。

2．2 考場設計和監(jiān)考教師安排

準備3個實驗室：侯考室、切片室及大體標本室，切片室及大體標本室相鄰或相隔不遠，把侯考與考完學生、大體標本室與切片室考生有效分離，防止作弊。監(jiān)考教師3位：考場外 （一般為走廊）、切片室及大體標本室各1位教師監(jiān)考，其中大體標本室教師還負責掌握時間，提醒考生每隔1min進行輪換。

2．3 標本準備

準備切片1盒和透明玻璃缸裝大體標本15個，標簽及名稱均不遮住。大體標本每3個為1組，同組標本為同一臟器或相似病變，以增加干擾程度。如考試題目中涉及 “肝細胞脂肪變性”這一大體標本時，則同組可添加 “肝細胞水腫”、 “門脈性肝硬化”兩個標本作為干擾，同放一桌上，供考生選擇。5張擺放有大體標本的課桌 “環(huán)繞型”擺放，方便學生輪換觀察標本。切片為平時上課用切片，每張切片上標有編號，切片盒右邊標有與編號相對應的病變名稱。

3 考試實施

將全班學生分為候考和考試兩個大組 （每個大組不得超過30人），候考組在侯考室自習侯考，考試組統(tǒng)一將手機等通訊工具上交，進入切片室按學號坐好，每相鄰5個學號學生為一小組 （最后一小組人數不夠以實際為準），依序同組列隊去大體標本室尋找大體標本。實驗員將上課用切片分發(fā)給學生，一人一盒。監(jiān)考教師說明考試注意事項及紀律，分發(fā)試卷給學生，考試開始。閱卷15min，明確題意和問題，并初步確定題目中所涉及的大體標本切片名稱，寫在試卷相應位置。15min后，第一組考生帶上試卷依序走出切片室去大體標本室尋找題中所涉及大體標本。在走廊的監(jiān)考教師負責維護場外秩序，其余考生在原位利用顯微鏡觀看相應切片，完成切片描述和畫圖部分題目。第一組考生進入大體標本室后，依序在擺有大體標本的課桌前坐好。大體標本室監(jiān)考教師按下秒表，宣布大體標本室考試開始，每隔一分鐘依序進行一次輪換，共輪換5次，一組考生大體標本室考試結束，依序經過走廊，回到切片室繼續(xù)利用顯微鏡觀看切片，完成切片描述或畫圖等題目。切片室監(jiān)考教師指令下一組考生去大體標本室完成大體標本相關考試內容，依此類推，直到最后一組考生看完大體標本回到切片室，45min時間到，考試結束。監(jiān)考教師收齊試卷后，考生依序走出考室。在走廊維持秩序的監(jiān)考教師注意不要讓已考學生和侯考考生進行任何形式的接觸，監(jiān)督考生全部離去后，引導侯考室考生進入切片侯考室，第二大組考生考試開始。

4 效果分析

筆者抽取我院2008級口腔醫(yī)學1班和2班，分別作為試點班和對照班。兩班病理學理論及實驗課均由相同教師授課，試點班采用病例—標本結合考核法考核，對照班采用傳統(tǒng)的直接看標本進行描述和繪圖法考核。題型均包含病理診斷、病理變化描述、繪圖并描述三種題型，考核總時間均為120min。對兩個班的病理學實驗考核成績進行對比分析，試點班的考分為 （82．21±5．68）分，對照班的考分為（81．53±5．44）分，兩者的成績接近，經統(tǒng)計學分析，兩班成績沒有統(tǒng)計學差異 （P＞0．05）。通過逐一對兩組同學成績與教研室平時掌握的情況進行比較，發(fā)現(xiàn)其與學生平時學習的認真程度和知識掌握程度基本相吻合。

5 討 論

從試點班與對照班考試成績來看，病例—標本結合法與傳統(tǒng)考核法在學生考分上并沒有統(tǒng)計學差異性，說明其與傳統(tǒng)考核法一樣，能夠考查出學生對病理實驗相關知識的掌握程度，達到考試目的［1］。此外，病例—標本結合法還具有自身的優(yōu)點。第一，該法有效地克服了傳統(tǒng)考試中機械識記大體標本和切片的不足，將孤立的標本和完整的病例有機地結合在一起，將病理學的知識與其他相關學科知識融會貫通，強調了病理學知識外在的實用性和其內在的連貫性，能使學生由被動地孤立識記知識變?yōu)橹鲃拥赝暾盐詹弥R［2］。第二，病例—標本結合法既充分利用病例具有真實性、實用性的特點，又結合了標本本身具有形象性、客觀性的特點，既考核了其對標本本身的熟悉和掌握程度，又考核了學生分析問題解決問題的能力，將病人的臨床表現(xiàn)和臟器的病理變化相聯(lián)系，將大體標本和切片相結合，使孤立的標本與活生生的病人實例有機結合，考核全面，相比較傳統(tǒng)的考核方法，具有自身的優(yōu)勢［3］。

當然，作為一種新型的病理學實驗考核法，病例—標本結合考核法也存在一些問題。第一，操作繁瑣。該法需要3位監(jiān)考老師精力集中監(jiān)考，做好切片室及大體標本室、小組及大組輪換過程中各個環(huán)節(jié)的監(jiān)督工作。尤其是大體標本室的老師，每隔一分鐘要提示輪換一次，工作量大，操作繁瑣。第二，監(jiān)考難度加大。該法要求3位監(jiān)考老師在不同環(huán)節(jié)中保持高度認真負責精神，做好監(jiān)考工作。一旦監(jiān)考松懈，則考生可利用切片室、大體標本室、走廊等不同場所，通過向同一小組同學詢問答案、侯考考生向已考完考生詢問題目等方式進行舞弊。第三，對病例選擇要求高。病例太容易，則不用看標本，所有題目都可直接通過閱讀病例得出大部分答案，學生只要再去抄標本編號即可，達不到標本考核的目的。病例太難，引用臨床方面知識過多，則學生不能利用已學知識來解答題目，失去考核意義。

總之，病例—標本結合考核法作為一種新型的病理學實驗考核法，將標本和病例有機結合，有效地避免了傳統(tǒng)考核中重簡單孤立地機械識記、輕全面完整綜合分析的缺點，有利于學生開闊眼界，拓展思路，著力強化其分析問題和解決問題能力的培養(yǎng)，達到以考促學，提高學生平時學習的積極性，加強掌握科學的研究方法，培養(yǎng)其理論聯(lián)系實際的能力，不失為一種有益的探索［4-5］。對于諸如操作繁瑣、監(jiān)考難度加大、對病例選擇要求高等存在的問題和不足之處，還需要在實踐中不斷探索，使之成為更科學、有效、成熟的實驗標本考核模式，這將是下一步的思路和方向［5-7］。

［1］李擒龍，李青，閆慶國 ．病理學實習考核形式的改革與體會 ［J］．山西醫(yī)科大學學報：基礎醫(yī)學教育版，2007，9（5）：529-530．

［2］劉瑩，崔濤 ．病理學實驗教學的改革與探討 ［J］．繼續(xù)醫(yī)學教育，2007，21（35）：36-38．

［3］陳秋月，郭芳，曾思恩 ．提高病理學實驗教學質量初探 ［J］．山西醫(yī)科大學學報：基礎醫(yī)學教育版，2010，12（4）：392-393．

［4］高利波，高洪，趙汝 ．動物病理學實驗教學考核模式改革研究 ［J］．云南農業(yè)大學學報，2010，4（4）：82-85．

［5］蘇紅英，張白凌 ．病理學實驗課多樣化教學方法探討 ［J］，福建醫(yī)科大學學報：社會科學版，2006，7（2）：68-70．

［6］張金添 ．病理學病例教學法的探討與評價 ［J］．山西醫(yī)科大學學報：基礎醫(yī)學教育版，2009，11（2）：147-149．

［7］方唯意，劉真，王萍，等 ．關于病理實驗教學中的幾點思考 ［J］．湖南師范大學教育科學學報，2007，6（2）：115-116．