循證醫(yī)學(xué)與兒科臨床實(shí)踐

溫恩懿,李文藻,何周梅

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院兒科,重慶400037）

隨著醫(yī)學(xué)模式由單純生物醫(yī)學(xué)模式向社會-心理-生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,臨床醫(yī)學(xué)行為也由過去的以理論知識和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)的模式向以循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine,EBM）為依據(jù)的模式轉(zhuǎn)變。它是醫(yī)學(xué)治療學(xué)的決策指南和發(fā)展方向。它的出現(xiàn)和興起,改變了傳統(tǒng)的以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的臨床醫(yī)學(xué)模式（opinion-based practice,OBP）,是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一大創(chuàng)新。

1 循證醫(yī)學(xué)的概念

循證醫(yī)學(xué)意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”,也被稱為求證醫(yī)學(xué)、實(shí)證醫(yī)學(xué)、有據(jù)醫(yī)學(xué)。其醫(yī)學(xué)定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智的應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù),同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn),考慮患者的價(jià)值和愿望,將三者完美的結(jié)合,制訂出患者的治療措施”[1]。循證醫(yī)學(xué)研究在臨床上包含3個(gè)方面,（1）最佳研究證據(jù)：主要指從臨床相關(guān)的研究、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究,特別是以患者為中心的臨床研究中產(chǎn)生的科學(xué)結(jié)論。使診斷方法和手段更為準(zhǔn)確和精確,治療、康復(fù)和預(yù)防等措施更為有效和安全。（2）臨床專業(yè)知識技能：指臨床醫(yī)生根據(jù)專業(yè)知識,通過臨床實(shí)踐獲得的精湛學(xué)識和敏銳的判斷能力,高效率的對患者作出臨床醫(yī)療決策的能力。（3）患者的需求：指患者對診斷、治療、康復(fù)、預(yù)防等方案的不同選擇和需要?？傮w來說,循證醫(yī)學(xué)是基于現(xiàn)有的最好證據(jù),兼顧經(jīng)濟(jì)效益和價(jià)值取向,進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的科學(xué)[2]。

2 學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的意義

2.1 掌握臨床科學(xué)證據(jù)的重要性 只有臨床醫(yī)生熟知和應(yīng)用新的質(zhì)量高的臨床科學(xué)證據(jù),才會對疾病診治產(chǎn)生有利的影響。例如：以前對孕婦應(yīng)用苯巴比妥以降低早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血（intracranial hemorrhage,ICH）發(fā)病率,但多數(shù)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示,產(chǎn)前應(yīng)用苯巴比妥沒有減少ICH的發(fā)生,不值得繼續(xù)推薦在臨床上使用[3]。循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評價(jià)將同類的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行綜合分析,其結(jié)論更為科學(xué)可靠。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展,面臨的問題主要不單是要提供新的科學(xué)證據(jù),也應(yīng)該非常重視將已有的許多最好的證據(jù)如何及時(shí)有效地用于臨床第一線。

2.2 獲取臨床科學(xué)證據(jù)的及時(shí)性 雖然臨床實(shí)踐不斷需要新的證據(jù),但往往由于時(shí)間有限、教科書知識過舊以及所需雜志種類數(shù)量有限,臨床醫(yī)生常難以及時(shí)得到自己所需的、最可靠的臨床證據(jù)。在防治性研究中,常用的最好臨床證據(jù)來源于Cochrane協(xié)作網(wǎng)的系統(tǒng)評價(jià)。系統(tǒng)評價(jià)是一種臨床研究方法,它采用全新的文獻(xiàn)綜述形式,比傳統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述更系統(tǒng)、科學(xué)。其基本過程是系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究,采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法,篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的研究,必要時(shí)進(jìn)行定量合成的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理即Meta分析,得出綜合可靠的結(jié)論。而Cochrane協(xié)作網(wǎng)的系統(tǒng)評價(jià)在全面收集資料的基礎(chǔ)上完成,包括了發(fā)表和未發(fā)表的研究,經(jīng)過嚴(yán)格的質(zhì)量評價(jià),同時(shí)依照新的同類研究結(jié)果隨時(shí)更新,因此可使醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)獲得最新的所需臨床研究信息。

2.3 更新臨床知識的必要性 醫(yī)生的臨床專業(yè)知識逐漸過時(shí),有研究顯示醫(yī)生掌握關(guān)于高血壓的最新知識水平與從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的年限之間呈負(fù)相關(guān)。因此臨床醫(yī)生如不注意獲得臨床醫(yī)學(xué)研究的新證據(jù),其部分臨床知識將過時(shí)而不能適應(yīng)臨床決策的需要,從而將影響醫(yī)療質(zhì)量。

3 循證醫(yī)學(xué)在兒科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)理念在兒科臨床實(shí)踐中應(yīng)用較早,該領(lǐng)域?qū)＜艺J(rèn)為,解決臨床問題不能直接應(yīng)用基礎(chǔ)研究的結(jié)果,也不能一味照搬承認(rèn)臨床研究結(jié)果,強(qiáng)調(diào)應(yīng)以兒童健康利大于弊的最佳臨床研究證據(jù)為依據(jù)診治患兒[4]。循證醫(yī)學(xué)在兒科中的應(yīng)用對兒科醫(yī)生基本醫(yī)療技能提出了更高要求,并要求兒科醫(yī)生善于確定“最佳證據(jù)”是否適用于臨床個(gè)體患兒。已有一些國家如英國、丹麥、美國等國家針對不同兒童的臨床特殊情況制訂了系列的兒科循證臨床指南。這些臨床指南根據(jù)一系列臨床研究的系統(tǒng)評價(jià)證據(jù)提出兒科疾病診斷、治療的推薦意見,以規(guī)范臨床診治活動,改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[5]。

4 展望

循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然。同時(shí),循證醫(yī)學(xué)并非要替代臨床醫(yī)生的技能和經(jīng)驗(yàn),而是以此為基礎(chǔ),促進(jìn)其發(fā)展和更加完善,兩者相輔相成,互為補(bǔ)充。循證兒科學(xué)現(xiàn)已在我國得到了發(fā)展,已建立了我國臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫。21世紀(jì)是生物科技時(shí)代,信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的迅猛發(fā)展為兒科臨床醫(yī)生了解掌握這些信息提供了快速的信息交流平臺。循證醫(yī)學(xué)將幫助臨床醫(yī)生從海量文獻(xiàn)中去糟粕而取精華,最終達(dá)到將臨床問題變成提問、然后系統(tǒng)查找評估、使用最新的研究結(jié)果作為臨床依據(jù)為患兒做出科學(xué)決策的目的。

[1]Sackett DL,Straus SE,Richardson WS,et al.Evidencebased medicine：how to practice and teach EBM[M].2nd ed.Churchill Livingstone：Edinburgh,2000.

[2]Evidence-Based Medicine Working Group.Evidence-based medicine.A new approach to teaching the practice of medicine[J].JAMA,1992,268（17）：2420.

[3]Shankaran S,Papile LA,Wright LL,et al.The effect of antenatal phenobarbital therapy on neonatal intracranial hemorrhage in preterm infants[J].N Engl J Med,1997，337（7）：466.

[4]Riordan FA,Boyle EM,Phillips B.Best paediatric evidence；is it accessible and used on-call？[J].Arch Dis Child,2004,89（5）：469.

[5]藺世平.加強(qiáng)兒科醫(yī)師繼續(xù)教育方式和途徑的探討[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2001（2）：46.