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    頑固性胸壁切口竇道的外科修復(fù)

    2011-03-31 13:58:17袁天柱賈育紅壽化山
    重慶醫(yī)學(xué) 2011年2期
    關(guān)鍵詞:肌瓣外口亞甲藍(lán)

    袁天柱,王 奇,賈育紅,壽化山

    (廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院:1.胸心外科;2.醫(yī)院感染管理科,柳州545005;3.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科 450003)

    2004年2月至2008年12月對(duì)17例頑固性胸壁切口竇道患者進(jìn)行了外科手術(shù)治療,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 患者共17例,男11例,女6例,年齡31~78歲,病程3~47個(gè)月。原發(fā)疾病為風(fēng)濕性心臟病、食管癌、肺癌、支氣管擴(kuò)張癥及胸壁結(jié)核等。單個(gè)竇道11例,兩個(gè)或多個(gè)竇道6例。單純竇道3例,竇道伴肋軟骨炎6例,竇道伴肋骨壞死4例,竇道伴胸骨骨髓炎1例,竇道伴肋骨壞死和胸骨骨髓炎3例。累計(jì)1根肋骨6例,累計(jì)2根以上肋骨7例,其中1例壞死肋骨達(dá)4根。竇道頑固,經(jīng)久不愈。

    1.2 治療方法

    1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 了解治療經(jīng)過(guò),改善營(yíng)養(yǎng)狀況;行76%泛影葡胺竇道X線造影和胸部CT檢查;常規(guī)竇道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)并檢查抗酸桿菌;對(duì)伴有全身癥狀、竇道炎癥明顯者予以敏感抗菌藥物治療;對(duì)有心功能不全和糖尿病等并發(fā)癥患者給予相應(yīng)的治療。對(duì)結(jié)核性頑固性胸壁切口竇道患者,在既往用藥基礎(chǔ)上調(diào)整抗結(jié)核藥物,術(shù)前正規(guī)治療4周以上。

    1.2.2 手術(shù)方法 經(jīng)竇道外口注入2~4mL亞甲藍(lán),在竇道開(kāi)口下方至少5cm以遠(yuǎn)行弧形切口,充分游離皮瓣和(或)肌瓣,應(yīng)用電刀切除竇道及其周圍的肉芽組織、線結(jié)、異物,用咬骨鉗或肋骨剪切除病變之骨進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng),直到無(wú)亞甲藍(lán)染色的正常組織,盡可能保留正常的肌肉和筋膜等,切除所游離的皮瓣上竇道外口及其周圍增生組織。竇道內(nèi)分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)。用過(guò)氧化氫溶液、甲硝唑及生理鹽水等反復(fù)沖洗術(shù)野。更換手套及手術(shù)器械,在切口的下方放置皮管引流,Ⅰ期縫合切口并加壓包扎。

    2 結(jié)果

    12例為非結(jié)核性切口竇道,培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌5例、銅綠假單胞菌3例、大腸埃希菌1例,有3例培養(yǎng)為陰性。術(shù)后病理報(bào)告為慢性竇道組織改變,伴有胸骨壞死4例、肋骨壞死7例、肋軟骨炎6例。5例為結(jié)核性竇道,其中3例合并金黃色葡萄球菌,2例合并銅綠假單胞菌。送檢結(jié)核菌培養(yǎng),2例陽(yáng)性,并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗結(jié)核藥物。15例患者經(jīng)手術(shù)治療Ⅰ期愈合出院,切口愈合時(shí)間14~27d,隨訪13~63個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。最早開(kāi)始的2例分別在術(shù)后第9天和第11天局部復(fù)發(fā)(均因在術(shù)后1周撤出了加壓包扎),再次按上述方法手術(shù)愈合,隨訪30~58個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

    3 討論

    慢性胸壁切口竇道因竇道縱橫交錯(cuò),病程長(zhǎng),因此治療棘手[1-3]。作者對(duì)17例頑固性胸壁切口竇道患者進(jìn)行了竇道切除后隨訪觀察,臨床效果良好。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下:(1)先經(jīng)竇道外口加壓注入2~5mL亞甲藍(lán);(2)采用在竇道開(kāi)口下方5cm以遠(yuǎn)正常皮膚行弧形切口,充分游離皮瓣和(或)肌瓣,在游離的皮瓣上切除竇道外口,手術(shù)要點(diǎn)在于徹底切除竇道不遺漏,最好沿竇道外解剖,徹底切除條索及發(fā)硬組織,直到無(wú)亞甲藍(lán)染色的正常組織,這樣易切除干凈和徹底;(3)必須徹底切除壞死的胸骨、肋骨或肋軟骨;(4)結(jié)核性竇道易形成啞鈴形病灶,須仔細(xì)尋找病灶;(5)盡可能保留正常的肌肉和筋膜,有4例局部缺損較大者,游離肌瓣填塞3例[4-5],應(yīng)用大網(wǎng)膜填塞1例[6];(6)Ⅰ期縫合切口前反復(fù)沖洗術(shù)野,更換手套及手術(shù)器械,放置引流并負(fù)壓吸引,至少加壓包扎切口兩周后拆線。

    [1]寧暉,吳萬(wàn)鵬.82例胸壁結(jié)核術(shù)后多次復(fù)發(fā)的外科治療分析[J].臨床肺科雜志,2008,13(1):18.

    [2]馮光強(qiáng).開(kāi)胸術(shù)后胸壁竇道的外科治療經(jīng)驗(yàn)分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2008,29(2):75-77.

    [3]袁天柱,壽化山,楊鯤鵬,等.非結(jié)核性頑固性胸壁切口竇道的外科治療[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2009,23(9):905-906.

    [4]李凱,岑瑛.單一或復(fù)合肌瓣移植治療前胸壁多發(fā)性慢性竇道[J].華西醫(yī)學(xué),2007,2(2):242-243.

    [5]楊炳軍,趙輝,許洪瑞,等.防止胸壁結(jié)核手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的臨床體會(huì)[J].河北醫(yī)藥,2009,31(2):210.

    [6]謝春發(fā),李章紅,江柏青,等.帶蒂大網(wǎng)膜移植在胸外科手術(shù)的應(yīng)用[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,26(1):13-14.

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