食管異物伴穿孔的外科治療

陳 勝,李士亭,方友平,談 進(jìn),倪耀軍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院心胸外科,江蘇 淮安 223300)

食管異物是臨床常見(jiàn)的急癥之一,絕大多數(shù)患者可以經(jīng)食管鏡取出而無(wú)需手術(shù),但是如果處理不當(dāng)或不及時(shí),并發(fā)食管穿孔,繼發(fā)縱隔感染,此時(shí)需要外科治療。本院1998～2008年共收治食管異物伴穿孔患者23例,經(jīng)積極的外科治療,22例效果滿意?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例,男 17例,女 6例,年齡21～68歲,平均(45±6.3)歲。有明確的誤咽異物史,手術(shù)后證實(shí)誤咽義齒6例,魚(yú)骨5例,雞骨7例,豬骨5例。18例經(jīng)食管造影顯示造影劑外溢,診斷為食管穿孔,5例經(jīng)CT檢查確診。異物位于頸段3例,中段(和/或)累及主動(dòng)脈弓 15例,下段5例?；颊弑憩F(xiàn)為疼痛、進(jìn)食困難或進(jìn)食后疼痛加劇,檢查有皮下氣腫、氣胸、胸腔積液等體征。24 h內(nèi)明確診斷患者22例,36 h內(nèi)異物穿孔都被明確診斷。因胸腔污染嚴(yán)重給予Ⅰ期胃代食管左頸胸胃吻合術(shù)患者5例。

1.2 治療方法 診斷明確后2例經(jīng)頸部切口食管切開(kāi),取出異物后分層縫合,置皮片引流,1例由于污染時(shí)間長(zhǎng)、污染重,先行食管曠置后Ⅱ期胃代食管術(shù)重建消化道。5例行左胸后外側(cè)切口下段食管切開(kāi),取出異物后分層縫合,胸腔內(nèi)予稀碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗,置胸腔閉式引流管后關(guān)胸。12例經(jīng)右胸后外側(cè)切口行中段食管切開(kāi),1例異物累及主動(dòng)脈弓,2-0 prolene線荷包縫合后取出異物收緊荷包,3例因食管破損嚴(yán)重?zé)o法修補(bǔ)行食管部分切除胃代食管胃食管吻合術(shù)。

2 結(jié) 果

1例胸段患者合并高齡、糖尿病等因素,術(shù)后第3天因胸腔縱隔感染,出現(xiàn)膿毒血癥及呼吸衰竭、惡心、心律失常,經(jīng)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸治療,搶救無(wú)效于術(shù)后第4天死亡。1例發(fā)生頸部食管瘺,經(jīng)皮片引流、換藥、營(yíng)養(yǎng)支持治療而痊愈,1例行Ⅰ期食管曠置、Ⅱ期消化道重建。22例患者均無(wú)并發(fā)癥而痊愈出院。

3 討 論

3.1 病理生理 異物嵌頓致食管穿孔是常見(jiàn)的原因。Pagodina等報(bào)道的850例食管穿孔中,由異物引起者 328例,占38.6%,僅次于器械引起的穿孔。引起食管穿孔多為銳利、不整形或體積較大的異物,如骨塊、義齒等。異物刺破或壓迫食管壁引起壞死,或強(qiáng)行吞咽飯團(tuán)或大塊食物試圖將異物推下而致食管穿孔,亦可因通過(guò)內(nèi)鏡取出不規(guī)整的異物而造成食管穿孔。異物引起的食管穿孔常見(jiàn)于食管的3個(gè)生理狹窄區(qū),其中以主動(dòng)脈弓處穿孔尤為嚴(yán)重,有刺破及腐蝕主動(dòng)脈引起致死性大出血的危險(xiǎn)。因而,若通過(guò)內(nèi)鏡取出異物困難時(shí),應(yīng)急癥開(kāi)胸,在發(fā)生感染前切開(kāi)食管取出異物,是比較簡(jiǎn)單而安全的做法。

3.2 診斷 食管異物并發(fā)穿孔癥狀比較典型,易于診斷。臨床可表現(xiàn)為:(1)疼痛、吞咽困難、呼吸不適,胸部食管穿孔時(shí),常有胸痛或背痛,及吞咽不適,因一側(cè)或兩側(cè)的液氣胸,患者可出現(xiàn)氣急或呼吸困難。(2)感染通常表現(xiàn)為發(fā)燒,血象升高等。一般來(lái)說(shuō),嘔吐、胸痛、皮下氣腫三聯(lián)征比較常見(jiàn)[1-2]。由頸部開(kāi)始的皮下氣腫應(yīng)懷疑食管穿孔,胃鏡可明確異物及穿孔的大小及位置,吞服美藍(lán)實(shí)驗(yàn)可明確診斷,食管造影是診斷食管穿孔的金標(biāo)準(zhǔn)。但陰性結(jié)果亦不能排除穿孔的可能。對(duì)可疑病例應(yīng)重復(fù)檢查。診斷中,除明確穿孔的診斷外,對(duì)穿孔的部位及大小亦應(yīng)了解,這對(duì)治療方案的制定很有幫助。對(duì)臨床癥狀不典型者,進(jìn)一步檢查胸CT有助于診斷。CT影像顯示:食管壁或腔內(nèi)高密度鈣化影、食管周圍包裹性、縱隔氣腫、胸腔液氣胸。

3.3 治療

3.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)禁食:凡有食管穿孔的患者,予以禁食,以免食物由破口流入縱隔或胸腔內(nèi),加劇感染擴(kuò)散,并囑患者盡量將唾液吐出或于破裂口上方放置胃管吸引。(2)支持療法:禁食、嚴(yán)重感染及體液丟失等,常致患者脫水、電解質(zhì)平衡失調(diào)及全身消耗衰竭。因而在治療上除糾正脫水及電解質(zhì)紊亂外,應(yīng)加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,輸入清蛋白、全血或血漿。(3)抗感染:傷后早期使用大劑量廣譜抗生素,待分泌物或穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后,根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素。

3.3.2 手術(shù)適應(yīng)證 一般認(rèn)為食管穿孔的手術(shù)適應(yīng)證為:(1)食管穿孔并發(fā)頸部、胸腔、縱隔感染者;(2)異物嵌頓,用食管鏡取出失敗者;(3)異物較大、形態(tài)特殊、鏡下取出困難或有穿孔危險(xiǎn)者[3],Rosseel等認(rèn)為食管穿孔后患者病死率可高達(dá)50%。

3.3.3 手術(shù)方法 食管穿孔的手術(shù)方法很多:頸段食管穿孔,傷后24 h內(nèi)可將食管裂口一期縫合;24 h以后,則多不主張Ⅰ期縫合,而是放置引流;頸部食管穿孔是否閉合,關(guān)鍵在于膿腔引流是否充分,膿腔周圍炎癥水腫是否迅速消退,以及患者營(yíng)養(yǎng)狀況是否改善[4]。胸部食管穿孔的預(yù)后較差,病死率甚高,多數(shù)人主張?jiān)缙谑中g(shù)治療,食管破裂后一期修補(bǔ)再發(fā)生瘺的發(fā)生率達(dá)39%,而穿孔超過(guò)24 h后進(jìn)行一期修補(bǔ)后,再發(fā)瘺發(fā)生率可達(dá)50%[5]。相對(duì)于本研究患者的高生存率,可能與一期修補(bǔ)及時(shí)、預(yù)防感染、有效胸腔沖洗引流有關(guān)。開(kāi)胸手術(shù)的目的在于充分引流胸腔滲液和食管漏出物,修補(bǔ)裂口,防止縱隔及胸膜腔進(jìn)一步污染。手術(shù)路徑:經(jīng)胸途徑根據(jù)穿孔的部位來(lái)確定,下段食管穿孔,多破入左側(cè)胸腔,應(yīng)行左側(cè)開(kāi)胸;中段以上,多行右側(cè)開(kāi)胸。進(jìn)胸后充分暴露縱隔,將壞死及炎性組織清除,主要適用于穿孔后24 h以內(nèi)者,但亦有不少超過(guò)24 h行修補(bǔ)獲得成功者。因而穿孔時(shí)間并不是決定手術(shù)修補(bǔ)與否的惟一條件,關(guān)鍵還有穿孔后食管壁炎性水腫和縱隔、胸腔感染程度等因素[6]?？p合修補(bǔ)時(shí)可將創(chuàng)緣稍加修剪,用細(xì)絲線間斷縫合食管黏膜層和肌層,不能分層縫合者可作全層縫合,修補(bǔ)破口以鄰近的網(wǎng)膜、肋間肌、膈肌、心包等覆蓋,其中以大網(wǎng)膜最為理想[7]。最近有人報(bào)道自發(fā)性食管破裂11例,9例均在24 h后(最長(zhǎng)者18 d)開(kāi)胸修補(bǔ),采用帶蒂大網(wǎng)膜折疊為數(shù)層覆蓋于裂口及周圍,11例均獲得成功。不帶蒂的大網(wǎng)膜亦可作為修復(fù)物來(lái)修復(fù)食管裂口;食管穿孔時(shí)間較久,食管壁炎癥、水腫明顯,裂口已不能直接縫合,如穿孔在下胸段或腹段,可用膈肌瓣修補(bǔ),無(wú)須將穿孔邊緣對(duì)攏縫合,而將膈肌瓣覆蓋在穿孔周圍,并縫合在食管健康肌層上,膈肌血運(yùn)豐富,抗感染能力強(qiáng),可作為加固修補(bǔ)的材料[8]。如用帶蒂空腸移植片覆蓋,可游離一段長(zhǎng)約8 cm帶血管蒂的空腸,從結(jié)腸后引出,于腸系膜對(duì)側(cè)切開(kāi)腸管,除去黏膜層,從食管穿孔處邊緣的食管腔內(nèi)引出間斷縫線,將空腸移植片蓋在缺損上,縫線在空腸漿肌層移植片外結(jié)扎固定,再將移植片邊緣合在食管健康的肌層上,從而閉合缺損;對(duì)時(shí)間長(zhǎng)的胸內(nèi)食管穿孔,不能采用縫合修補(bǔ)或補(bǔ)片閉合缺損者,于開(kāi)胸清除所有污染及壞死組織,通過(guò)食管穿孔在食管腔內(nèi)放置T形管,并由胸壁引出,使食管內(nèi)容物外流,在穿孔附近及胸腔內(nèi)各放置閉式引流。T形管放置3～4周形成瘺管后拔出,改為開(kāi)放引流,置管完后可行胃造口減壓,空腸造口飼食;頸段食管外置(或造口)并胃造口術(shù):時(shí)間長(zhǎng)的食管穿孔,胸腔感染嚴(yán)重或患者情況差不能耐受開(kāi)胸手術(shù)者,可將頸段食管外置(或造口),胸腔閉式引流,及在腹部作小切口,將賁門(mén)結(jié)扎關(guān)閉,同時(shí)行胃或空腸造口飼食。這種手術(shù)方法的目的是阻止從口腔帶入的感染和胃內(nèi)容物反流對(duì)胸腔的刺激,促使感染得到控制及瘺口閉合,但大多數(shù)病例需要Ⅱ期手術(shù)重建食管;全胸段食管切除術(shù):經(jīng)胸腔引流及應(yīng)用抗生素等治療仍不能控制的嚴(yán)重縱隔感染和食管廣泛損傷的病例,可行全胸段食管切除。頸段食管外置患者,將賁門(mén)予以縫合關(guān)閉,做胃或空腸造口飼食,經(jīng) 2～3個(gè)月,患者全身情況好轉(zhuǎn)后再行食管重建,全胸段食管切除可剖胸或采用食管內(nèi)翻拔脫。

3.3.4 術(shù)后處理 食管異物伴穿孔時(shí),食管管壁一般均有較重的炎癥水腫,愈合能力差,因此術(shù)后經(jīng)靜脈營(yíng)養(yǎng)或鼻腸管、空腸造瘺管、胃造瘺管等進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療非常重要,進(jìn)食前必須行食管造影確認(rèn)無(wú)瘺口、試飲水無(wú)異常方可經(jīng)口進(jìn)食。

食管穿孔病情兇險(xiǎn),對(duì)機(jī)體的影響主要有縱隔或胸腔感染、全身膿毒血癥、多臟器功能障礙綜合征等,治療措施為抗感染與反消耗[9]。食管異物穿孔處理原則為及時(shí)Ⅰ期閉合瘺口、清洗胸腔、有效引流、預(yù)防控制感染及充分的營(yíng)養(yǎng)支持[10]。

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